从方证相应理论探讨糖尿病合并甲状腺结节的防治*

王子晨，周吉，辛颖倩，刘娜，阴永辉

1.山东中医药大学，济南 山东 250355； 2.山东中医药大学附属医院，济南 山东 250011

糖尿病是以胰岛素抵抗及胰岛细胞受损为特点的代谢性疾病。据统计，2015年至2017年期间，糖尿病的患病率约11.2%，目前仍在上升，治疗率虽有改善，但仍处于低水平[1]。甲状腺结节是甲状腺细胞在局部异常生长的病变，其健康查体人群的检出率高达60%[2]。研究表明，糖尿病是甲状腺结节发生的危险因素，考虑这与胰岛素参与调节甲状腺组织基因的表达相关[3]。中医药在防治糖尿病及甲状腺结节方面具有显著优势，本文以“方证相应理论”为切入点，以糖尿病合并甲状腺结节为例，初步探讨两者的相关性，试为其临床的辨证防治提供新方向。

1 方证相应理论探析

“方证相应理论”作为中医辨证体系中较为完善的学说之一，具有较强的临床指导性。《神农本草经》中就有单味药治疗单个疾病之说，这就是方证相应理论的雏形[4]。东汉张仲景在《伤寒杂病论》中提出：“病与方相应者，乃服之”，代表方证相应理论走向成熟。唐代孙思邈于《千金翼方》指出：“方证同条，比类相附”，明确指出“方证”二字。随着医学认知的不断发展，宋代朱肱于《类证活人书》中谈及：“所谓药证者，药方前有证也，如某方治某病是也”，强调了“药证”，也丰富了中医“异病同治、同病异治”的思想。清代柯韵伯在《伤寒来苏集》中提及：“仲景之方，因症而设……见此症便于此方，是仲景活法。”强调了症与方的相结合，专症用是方。到近现代，刘渡舟先生认为：“认识疾病在于证，治疗疾病在于方。”黄煌教授指出：“方证就是用方的指征和依据”[5]。随着中医辨证体系内容不断地丰富发展，方证相应理论不再局限于“方子-症状”相对应，还囊括方证与病机的统一[6]。

2 糖尿病与甲状腺结节的相关性

2.1 肝郁气结随着社会竞争的加剧，大多数人处于高压状态下，情志不畅，衍生出暴饮暴食、缺乏运动、熬夜等众多不良生活习惯，并形成恶性循环。现阶段，糖尿病人群中的肥胖和超重人数显著增加[1]，此体征与传统消渴的“三多一少”并不相似。据此，仝小林[7]教授将糖尿病划分“郁、热、虚、损”四个阶段，提出中满内热、膏浊为患是糖尿病前期的基本病机。正如《灵枢·五变》云：“怒则气上逆……热则消肌肤，故为消瘅。”此外，糖尿病人多伴有焦虑与抑郁状态，这也是肝郁气结患者的典型临床表现[8]。甲状腺结节在中医学中归于“瘿病”范畴。《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉，起于……循喉咙之后，上入颃颡。”甲状腺则居于肝经循行所过。《诸病源候论》云：“瘿者，由忧恚气结所生”。恚，恼恨、发怒也，可见情志忧恚、脏腑内伤是瘿病主要的发病因素。

肝为刚脏，喜条达恶抑郁，若情志不畅，则肝郁气结。一方面，肝失疏泄则气血经脉壅塞不通，搏于颈前，化为结节；另一方面，肝气不疏易横乘脾土，导致中焦气机壅滞不通，日久必酿伏火，中满内热，膏浊为患，演变为糖尿病。

2.2 脾虚湿蕴宋代严用和于《济生方·呕吐论治》中提出：“脾主运化，生血生气，以充四体者也。”脾脏居中央而灌溉四旁，主运化水谷、布散精微、化生气血、充养四肢百骸。中医学运用取象比类的方法，认为血糖为饮入于胃的水谷所化，是人体重要的精微物质。脾气散精，脾脏将精微物质输布全身，为机体提供能量。若脾脏受损，则脾气布散能力下降，精微只停留于经络血脉之中，难以到达他脏为机体所用，从而引起血糖升高，这也是造成血糖漂移的核心病机[9]。瘿病在《医学入门》中被认为“皆痰气结成”，加之临床治疗瘿病多采用化痰药物，提示痰浊也是瘿病的发病原因之一。脾脏居中央，是水液升降转输的枢纽，凡水液上腾下达，皆有赖于脾主运化的功能。若脾脏失健，水饮之邪于体内聚湿生痰，日久土壅木郁，肝气失去调达。痰饮之邪，随气升降，无孔不入，无处不到，痰气交阻于颈部，发为瘿病。

太阴脾土，喜燥恶湿。随着年岁增长，或过食肥甘厚味，或思虑过度等，均会造成衰退的脾脏与过量的水谷之间不平衡的关系。一方面，脾失健运引起痰凝结于颈前。另一方面，脾气散精障碍引发血糖波动。

2.3 瘀血阻滞瘀血既是病因，又是病理产物。糖尿病血管病变作为糖尿病常见的并发症，虽在中医里无特定的疾病名称与之对应，但都可以责之于血络的病变。《黄帝内经》指出：“诸脉之浮而常见者为络。”叶天士认为：“初为气结在经，久则血伤入络”。患病日久，正气亏虚，血管无气，必血停生瘀，愈瘀愈虚，愈虚愈瘀。瘀血阻滞经脉，气血难以到达四肢末节，肢体失去阳气温煦，发为血痹，甚则脱疽。瘀血阻滞络脉，导致肾络受损，影响肾主水功能，水停瘀盛，肾体受损。毒损肾络也是下消的关键病机[10]。甲状腺结节作为有形实邪，其固定不移的特点与瘀血相关。清代沈金鳌在《杂病源流犀烛》中阐述：“瘿瘤者，气血凝滞，年数深远，渐长渐大之症”。《本草汇言》云：“瘀血不去，新血不生。”气血津液失去补养，瘀血难破，加之发病日久，体内阴阳乖戾，气郁血停，积久聚而成形，发为结节[11]。

瘀血内阻，脏腑内伤，久病入络，发为血瘀。一方面，瘀血结于颈部，固定不移，发为甲状腺结节。另一方面，四肢失去气血的濡养，演变为糖尿病血管并发症。

糖尿病合并甲状腺结节的病因可归结为气郁、痰湿、血瘀。患者前期以气郁为主，肝木不疏横乘脾土，或加之过逸、饮食不节，故到中期以脾虚湿蕴为主，气不行血，痰气胶阻，形成血瘀，故后期以瘀血阻滞为主。气滞则水液聚而为痰，痰浊也易阻滞气血运行，发为血瘀；血不利则为水，血浊气滞，凝而为痰，故三者并非独立存在，而是相互兼杂影响。研究发现，糖尿病与甲状腺结节具有相同的病因基础，即免疫平衡被打破而发生免疫重叠现象。糖尿病患者多存在胰岛素抵抗与高胰岛素血症，进而影响瘦素，形成甲状腺结节[12]。据统计，糖尿病患者患甲状腺疾病的概率是非糖尿病患者的2～3倍[13]。

3 糖尿病合并甲状腺结节的临床防治

3.1 大柴胡汤大柴胡汤出自《伤寒论》及《金匮要略》，《伤寒论》中第103、136、165条提及此方：“太阳病，过经十余日……郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈”“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热”“伤寒发热……心下痞硬，呕吐下利。”本方主症：“往来寒热、胁肋胀满”，但见一证便是，提示柴胡证仍在；“郁郁微烦”，此为仍有余邪，证属半表半里；“便秘”代表少阳有热，肠道津亏；“呕吐下利”，少阳转枢不利，阴阳开阖失常，上下气机不通，故上见呕吐，下见下利。故应选大柴胡汤清热和解少阳。糖尿病合并甲状腺结节前期的临床特点为：患者年纪较轻，以女性多见；发病时间较短，往往多是查体时发现；食欲较旺，眠较差；面色偏红，形体壮实；口干口苦欲饮水，多汗；情绪急躁易怒，或焦虑或抑郁；颈前肿胀，或自觉皮温升高，或胀痛，情绪波动时症状加重，多为囊实混合性结节[14]；大便秘结或秘溏交互，舌苔燥等。患者常多汗，不可见汗就一味益气固摄，《景岳全书·汗证》中提到：“不得谓自汗，必属阳虚”，此属于少阳枢机不利，郁内化火，迫津外泄。该类型患者多表现肝气郁结，中满内热之象，与大柴胡汤病机一致。方中柴胡、黄芩清解少阳；大黄、枳实泄热散痞；白芍可缓急止痛，又可补肝体助肝用；半夏、姜枣和胃降逆，调理脾胃。现代研究证明，柴胡类方具有散结、调控血糖、抗抑郁、保肝利胆等功效[15-16]。

3.2 黄连温胆汤黄连温胆汤出自清代陆廷珍的《六因条辨》，由温胆汤加黄连化裁而来。《六因条辨》云：“中暑吐泻并作……泻止而吐不止者，宜黄连温胆汤和之。”“伤暑汗出，身不大热，而舌黄腻，烦闷欲呕，此邪踞肺胃，留恋不解，宜用黄连温胆汤。”本方主症：“胃脘痞闷不舒”，因脾虚或外感湿邪，湿邪内阻，脾脏喜燥恶湿，中焦运化不利则痞闷，胃以通为顺，胃气被遏而上逆欲呕；“汗出，身不大热”，此汗非大汗淋漓，而似油黏腻不爽，因湿为阴邪，或壅久，或外邪引动，或七情内伤化生内热。湿与热结，如油和面，湿热胶结一处，热势在里，身热不扬，故治疗上应选黄连温胆汤此流动之品，化痰健脾和胃，清泄芳开。该病中期的临床特点为：患者晨起口中发甜或黏腻感；食欲不振，饭后嗳气，常胃脘痞闷不舒，眠多；面色萎黄，形体多肥胖，腹部松软；常倦怠乏力，身体沉重；自觉颈前胀满，质地柔软，表面光滑或喉中异物感，多为囊性结节[14]；大便多溏，舌苔腻，黄白相间。该类型患者多表现出脾虚湿盛、本虚标实之象，与黄连温胆汤病机一致。该方以黄连为君药，取其清热燥湿、健脾和胃之意；半夏、茯苓、竹茹健脾燥湿化痰，黄连配半夏也含有辛开苦降、开中散结之意；枳实、陈皮气行则痰消，增加本方灵动性；枣草培护中焦之气。现代研究也证实，黄连温胆汤具有降压、控糖、抗炎等功效，在代谢、循环、消化系统等疾病的治疗中被广泛应用[17]。

3.3 桂枝茯苓丸桂枝茯苓丸出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》：“妇人宿有癥病……胎动在脐上者，为癥痼害……当下其症，桂枝茯苓丸主之”，然原方语义较为晦涩难懂，历代大家各有见解。《医宗金鉴》云：“此条文义不纯，其中必有阙文”。一方医家认为，此为安胎方，主治妇人妊娠合并癥痼，出现下血症状，此方使得癥去则胎安也。另一方医家指出，此条文意在鉴别妊娠与癥痼，《医学纲目》指出“胎动多当脐，今动在脐上”，知此非胎孕而是癥痼也，故选本方活血消癥、调理月经。从方证角度阐述，本方适合瘀血阻络证，主要表现为腹部坚实、心悸、气冲感[18]。糖尿病合并甲状腺结节的患者后期临床特点为：患者腹部坚实，多伴左下腹深部压痛感；面色暗红或紫红；肌肤甲错，下肢皮肤干燥或起鳞屑；常伴心悸、眩晕、腰痛、下肢发凉麻木症状；自觉气从脐部向上冲；颈前肿块较硬，固定不移，扪之碍手，多为实性结节[14]；唇舌紫黯，舌下脉络迂曲。该类型患者多表现瘀血阻络之象，与桂枝茯苓丸病机一致。本方由桂枝、茯苓、牡丹皮、芍药、桃仁组成。《金匮要略》中虽未注明“白芍”与“赤芍”，但除本文外其他文献记载为赤芍。方中桃仁、牡丹皮活血化瘀；《神农本草经》言：“芍药可除血痹，破坚积，益气”；茯苓可利腰脐间血；桂枝温通血脉，助牡丹皮、桃仁活血之力，又可得芍药调和气血，消补兼施，为缓消之剂。随着历代大家的应用探索，本方已不仅仅局限于妇人胎前产后，在甲状腺疾病、糖尿病及其并发症等方面均有应用[19-20]。

4 小结

我国已进入老龄化社会，老年糖尿病具有多并发症、多重用药的特点，治疗时强调精简用药，以减少药物-药物间不良反应[21]。一组Meta数据显示，随着年岁增长及糖尿病患病时间的延长，甲状腺结节的发病率也呈正相关[22]。若能以“方证相应理论”为切入点，充分发扬中医“异病同治、整体观念”的思想优势，深入探讨糖尿病及其并发症的防治，或将对延缓患者寿命、提高生活质量、节约医疗资源等具有重要意义。