谢文英论治不孕症经验*

李亮，牛贺，刘高阳，陈壮，谢文英

1.河南省中医院，河南 郑州 450002； 2.河南中医药大学，河南 郑州 450046

不孕症是指妇女婚后未避孕，性生活正常，与配偶同居1年而未孕，是妇科常见病、疑难病之一[1]。《备急千金要方》中将原发性不孕即从未妊娠者称为“全不产”，曾有过妊娠继而未避孕1年以上未受孕者也就是继发性不孕称为“断续”。该病归属于西医学黄体功能不全、多囊卵巢综合征、内分泌紊乱等范畴[2]。近年来，由于生育年龄后延、原发疾病多样化、生活工作压力增大以及环境污染等问题的出现，其发病率呈逐年上升趋势，严重影响着广大女性的身心健康及家庭和睦[3-4]。有报道显示，我国育龄期女性不孕症患者已超过5 000万人，约占育龄女性的15%[5]。目前，西医对不孕症的治疗方法主要有应用促生育类药物、手术、体外受精等辅助生殖技术以及心理疏导等，临床疗效可观的同时，其劣势亦较突出。生育类药物的使用可能增加激素相关癌症风险[6]，同时高昂的费用亦让诸多家庭望而却步。然而中医药在治疗不孕症方面以其标本兼治、价格低廉、安全实用等优势，现今愈发得到接受与重视。谢文英教授从事中医临床30余年，对不孕症的治疗有着丰富的经验，其认为本病的发生与肾(天癸)、肝、脾胃有关，治疗时应辨证求因，主要从以下几个方面论治。

1 调治先天肾精

中医认为，肾为先天之本，藏精，主生殖，肾-天癸-冲任-子宫生殖轴为女性生殖轴[7]。《素问·上古天真论》有云：“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”说明天癸是肾中精气充盈到一定程度而形成的具有生殖功能的物质。如若肾精不充则天癸难至，冲任不固，难以受孕。同时肾主藏精，为生之本[8]，故而肾脏功能的强弱，决定着人体禀赋、体质的好坏，调控着机体生长壮老已的过程。谢文英教授认为肾中精气亏虚为不孕症的基本病机，因此不孕症的调治应以补充肾中精气为主。《傅青主女科》云：“经水出诸肾。”《女科要旨》中亦有云：“种子之法，在于调经。”肾精亏虚，天癸不至，则精血无源以生，胞宫血虚，故而可致不孕；若肾气不足，不能摄精而不孕。总而言之，不孕症的治疗离不开调补肾脏。

月经按照阶段不同可分为行经期、经后期、经间期、经前期4个不同时期的生理节律变化[9]。经后期内膜脱落，经水适净，精血耗伤，血海空虚，正待修复，治以补肾填精、温暖下元、充养血海为主，以促进卵泡发育[10]。此期谢文英教授在中医辨证的基础上，多用紫河车、仙茅、淫羊藿等补肾填精之药。经间期即排卵前后应滋肾活血以促卵泡排出，多用路路通、王不留行、皂角刺等药，疏通经络，以促进卵泡排出。经间期至月经前期肾气旺，天癸充，冲任盛，为阳气活动旺盛阶段，多酌加桂枝、益母草温通疏导以利精血排出。依据月经周期不同生理特点而调整用药从而达到天癸盛、冲任通、月事如常的疗效。

2 兼顾后天脾胃

脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃与不孕症的关系主要表现为脾胃虚弱则气血生化无源，不荣而致不孕；或脾虚生痰湿内盛，运化无力，而致水湿停滞，阻滞经脉胞宫，致使不通不孕[11]。同时亦表现为冲任二脉同起于胞宫得脾胃气血之荣养。如若脾胃虚损，则冲任血虚，血海不能满溢，月水不能如期而致；胞脉失养，而无法摄精成孕。明代薛己在《校注妇人良方》[12]中说到：“脾胃虚损，不能营养冲任。”《傅青主女科》[13]亦有言：“妇人有素性恬淡，饮食少则平和，多则难受，或作呕泄，胸膈胀满，久不受孕，人认为赋禀之薄也，谁知是脾胃虚寒乎!”均说明脾胃化生气血功能正常对女子正常受孕的重要性。因此谢教授认为临床在调治不孕症时，应时刻注意顾护脾胃，以保脾胃健运，生化有源，气血旺盛，从而使妇女月经正常，健康孕育。对于平素大便稀溏，舌质淡胖之人，酌加茯苓、白术、党参、山药等益气健脾；若患者平素胃寒，加干姜、桂枝等温中健脾；若患者平素纳差，可加木香、砂仁等。

3 调畅精神情志

肝主疏泄，调畅气机，脾主思，思虑过度，耗伤肝血。若因情志不舒，肝郁气滞者，肝调节血量失常，就会形成月经不调，久不受孕。《傅青主女科》[13]载：“妇人有怀抱素恶不能生子者，人以为天心厌之也，谁知是肝气郁结乎……带脉之气既塞，则胞胎之门必闭，精即到门。”傅青主认为，该妇人婚后久不能孕则是由于妇人长期善妒，心情不畅以致肝郁不舒，横逆犯脾，进而导致脾土壅滞；肝肾同源，肝失疏泄，肾精不通，腰部气机不畅，则任带阻塞，胞门关闭，肾精无门以入。李灿东等[14]认为，肝-下丘脑-垂体-性腺系统功能紊乱与排卵障碍之间可能存在有某种轴性关联，认为不孕症可能是由情志疾患所导致的内分泌功能失调，进而引起排卵功能障碍而产生的，在此理论基础上提出“肝为生殖之枢”。

女子以肝为先天，且以血为用，经、带、胎、产、乳无一不用血[15]。《女科要旨》有言：“妇人之病，多起于郁，诸郁不离于肝。”因此谢文英教授在诊治不孕症时对于辨证为肝郁气滞证的患者，多重用白芍以养血柔肝；同时肝郁又易下克脾土，配以茯苓、白术以健运脾土，防治肝旺克土。此外还尤为注重与患者的沟通交流，适时予以情绪疏导，同时嘱患者在服药备孕期间一定要保持心情良好，心情舒畅则可能成功受孕。

4 重视生活调理

谢文英教授认为，治疗不孕症在注重补充肾中精气，兼顾后天脾胃，注重调畅情志的同时也要重视生活调理。《素问·上古天真论》云：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”提出了注重精神情志调养，保持乐观、向上的心态，规律的饮食起居，适当节制性生活，坚持体育锻炼，是养生的重要原则，亦可使女子的经血自调，肾精充沛，天癸充盛，脏腑功能正常，身体健康，使不孕者自然恢复生育能力。故而多提倡孕前3～6个月男女双方应调整饮食作息、戒烟酒、适度锻炼，必要时施以针药以提高精卵质量。

5 验案举例

李某，女，31岁，2019年4月15日首诊。结婚2年未孕，婚后未采取任何避孕措施，6个月前曾服中药调理未果，遂来谢教授门诊求诊。患者平素月经周期为28～29 d，行经5～6 d，初潮年龄15岁，自初潮起月经量偏少，偶有血块，经前乳房胀痛，患者现症见面色萎黄，巩膜浑浊，末次月经为2019年4月6日，较前次后错10 d，大便2 d 1次，舌质紫黯苔腻，脉沉涩。男方实验室检查示：精子活动度低，畸形率高，舌淡苔红，脉沉细。患者要求先服用成药，拟处方：紫河车100 g，暖宫孕子胶囊3盒。紫河车每日晨起1次，夫妻二人各服10 g，暖宫孕子胶囊每次5粒，每日3次，仅女方服，嘱患者1周后复诊，服药期间无需避孕，并且嘱患者平时注意调畅心情，切不可压力过大。此时血海亏虚，宜予调补，切不可滥攻。

2019年4月22日二诊，近来患者睡眠较差，饮食尚可，舌脉同上诊。辨证为痰凝血瘀，治以活血化瘀，理气消痰。拟中药处方：北柴胡6 g，当归12 g，赤芍10 g，鸡血藤12 g，丹参15 g，醋香附10 g，炒酸枣仁10 g，红花10 g，太子参30 g，茯苓20 g。男方处方为：熟地黄20 g，酒萸肉20 g，红参20 g，枸杞子 20 g，菟丝子30 g，桑寄生20 g，续断20 g，生龙骨、生蛎牡各20 g，沙苑子15 g，巴戟天15 g，覆盆子 15 g。男女双方各6剂，水煎服，每日1剂，分两次服，1周后复诊。

2019年5月13日三诊，女方述睡眠有所改善，舌脉同上。拟处方：北柴胡9 g，当归12 g，赤芍 10 g，鸡血藤12 g，丹参15 g，醋香附10 g，炒桃仁 10 g，红花10 g，太子参30 g，益母草30 g。6剂，水煎服，每日1剂，分两次服。男方守上方。

2019年5月20日四诊，舌脉同上。处方(女)：当归15 g，太子参30 g，烫水蛭6 g，醋香附10 g，麸炒枳壳10 g，桂枝6 g，益母草30 g，红花12 g，炒桃仁10 g，甘草6 g。经前期加以水蛭、桂枝、益母草，温通疏导，以便经血排出。男方上方加杜仲15 g。各6剂，水煎服，每日1剂，分两次服。依上述思路治疗3个月经周期。

患者于2019年8月15日，验孕棒显示早孕，血HCG检测结果缺失，双侧下腹部疼痛。因患者受孕时间较短，彩超暂时无法进行辅助诊断是否宫内妊娠，暂以保胎为主，方药：西洋参15 g，姜竹茹10 g，姜半夏6 g，酒萸肉10 g，桑寄生15 g，砂仁6 g，盐杜仲15 g，续断20 g，墨旱莲15 g，紫河车(另包冲服)15 g。6剂水煎服，不定时服，嘱患者注意休息，切忌过度活动，随时复诊。

2019年8月29日复诊，双侧下腹部疼痛感消失，彩超显示宫内早孕。方拟寿胎丸加减补肾安胎为主，西洋参15 g，姜竹茹10 g，姜半夏6 g，桑寄生15 g，砂仁6 g，盐杜仲15 g，续断20 g。

按语：综观可知，患者以脾肾虚为本，痰湿瘀阻滞为标，肝郁化火，炼液成痰，三焦气机不舒，湿瘀胞宫。现代研究表明，女性的最佳生育年龄为 25～29岁[16]，该患者年龄31岁，并从未受孕，激素水平已然有所下降，并且其配偶肾中精气不足，精子质量和活动力较低，以致受孕困难。夫妻双方理应共同配合调理，先适当给予紫河车以易于备孕。中医认为紫河车，性味甘、咸、温，入肺、心、肾经，有补肾益精，益气养血之功，既可补先天之精又可补后之本[17-20]。研末口服可提高人体雌激素水平，促进卵泡和精子的发育，改善子宫局部血液循环[21-22]。针对女方经后期血海空虚以调补为主，予以紫河车配以暖宫孕子胶囊；经间期气血活动宜促动为主，滋肾活血，以促进卵泡排出，方药以柴胡、香附，疏肝调经，当归、鸡血藤、丹参、红花活血养血，加以酸枣仁养血安神；经前期血海充盈，温通疏导为主，不可滥补，故方中加以桂枝、益母草温通经血并顺应其通利之性；受孕后以补肾安胎为主兼以化痰除湿、降逆止呕，给予寿胎丸加减。而其配偶精子活动率低，应当着重补肾益肺。

6 结语

不孕症病因病机复杂，临床症状多样，临床治疗结合经验的同时更应注重因人而异、辨证论治。若患者积极治疗半年以上仍未妊娠者，可建议辅助生殖技术受孕，以免贻误治疗。