“梦魇不宁，厉兑相谐于隐白”探微

仲桂林，陈尚云，王丽

1.盐城市中医院，江苏 盐城 224000； 2.山西省中医院，山西 太原 030012； 3.天津中医药大学第一附属医院，天津 301617

梦魇，指在睡眠状态下被噩梦突然惊醒，对梦境中的恐怖情景能清晰回忆，并心有余悸，重者可有惊叫或感到有重物压身，动弹不得，欲呼不出，恐惧万分，胸闷，呼吸困难近窒息的病症[1]。正常人偶有发生，可作为一种生理现象，通常没有严重不良后果；但是如果频繁发作而不加以干预，则会影响人正常的生活状态，产生病理反应[2]。中医对梦魇的认识最早见于《黄帝内经》，而后医家在《证类本草》《图像本草蒙筌》《医学入门》等经典中均有中药治疗梦魇的相关记录，如“苏合香性甘……祛邪，令人无梦魇”等。而《针灸大成·百证赋》则对前人用腧穴治疗梦魇进行了归纳，即“梦魇不宁，厉兑相谐于隐白”。

1 梦魇的含义

1.1 中医认识梦魇，属中医睡梦病的一种。梦，《说文解字》中载：“梦，不明也”，通常指患者意识，不明不白。魇，《说文解字》载：“魇，梦惊也。从鬼，厌声”，本意指噩梦呻吟或惊叫，或觉得被东西压住，不能动弹等。梦是生理现象，与无梦相比，属浅睡，为阴中之阳；若多梦、噩梦，则为病理反应，为阴中之阳盛，欲脱阴而出，故常与早醒伴见。中医学认为，梦的发生与淫邪、机体强弱密切相关。《灵枢·淫邪发梦》载：“正邪从外袭内，而未有定舍，反淫于脏，不得定处，与营卫俱行，而与魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦”。情志、饮食与该病也密切相关，虚实两端皆可发病。实证主要责之于心、肝、脾、胃等，肝郁日久、从热化火，或心火炽热，或痰饮、食积内壅日久痰火胶结可致人清窍被扰、神魂不宁；虚证主要责之于心、肝、胆、脾、肾等，多因小儿脏腑不足导致。

1.2 西医认识正常状态下，睡眠和觉醒是人体周期性互相转化的主动生理过程，前者又分为两个时相：非快速眼动(NREMS)和眼快动睡眠(REMS)。整个睡眠的过程中，NREMS和REMS交替出现。人会在NREMS中苏醒，但如果在REMS阶段苏醒，此时γ-氨基丁酸(GABA)和甘氨酸等抑制类神经递质起主导作用，虽然控制人体意识的网状系统已被激活，但是肌肉运动受上位中枢抑制而失去控制，呈瘫痪状态，即梦魇。梦魇属于睡眠障碍，西医又将其分器质性和非器质性睡眠障碍，后者又细分为睡眠失常和睡眠失调，而梦魇属于睡眠失常的一类。本病可由情志因素诱发，任何年龄均可发生，但以3～6岁多见，约2/3患者20岁以前发病[3]，尤好发于REMS或长期服用抑制REMS的镇静安眠剂突然停药后。目前，梦魇的最新治疗方案为美国睡眠医学会推荐的梦魇治疗指南(2010年)：意象排演治疗(Image Rehearsal Therapy，IRT)及哌唑嗪药物治疗，同时也作为A级推荐治疗创伤后梦魇。梦魇的病理转变必须及时控制，否则有引发心梗、抑郁、焦虑等合并症的风险，更严重者则有自杀倾向[4]。因此，合理控制梦魇十分必要。

2 梦魇病因病机

梦魇病因病机繁杂，中医认为其主要与卫气从肝经而出，非正常走脾有关。卫气夜间在阴分以“肾-心-肺-肝-脾”之相克顺序循环往复。依此规律，卫气从阴出阳前必先经肝，而后过脾。生理状态下，卫气经肝时发生梦境；在情绪激动、食积等病理状态下，则表现为卫气经肝后，不过脾，而直接从肝而出，引发梦魇[16]。脾主四肢肌肉，梦魇发作时患者虽神识清醒，但神未至脾，肌肉失控，故肢体不能动弹。隐白疏畅条达，可和营卫；又为“鬼垒”，有清心宁神、健脾统血、醒脑开窍之奇效[17]；胃经之气止于厉兑，下注太阴，刺之可救急调阴阳[18]。两穴共用，穴少而精，对梦魇发作时缓解患者症状有佳效。隐白为井穴，亦为足太阴脾经和足阳明胃经表里两经交接之处，有沟通营卫阴阳之效。生理睡眠是以营卫出入有序、离合有常为基础，因“营出于胃”，故配合足阳明胃经井穴厉兑不仅能使阴阳循序有常，而且有开启脾胃之窍的功效，从而更好地治疗梦魇。

梦魇在现代医学愈发受关注，尤其是其与自杀意念关系密切，且呈正相关[19]。现代医学对梦魇的发生机制尚不确切，多数学者[2，20-22]认为其与极度压力、情绪刺激、精神疾病和药物滥用等有关，进而导致睡眠周期紊乱，发生梦魇。针刺厉兑、隐白二穴起效可能与神经、骨、神经递质传递等密切相关。井穴在指端或趾端，其下解剖结构为皮肤、浅筋膜和骨膜。研究指出，含血管神经的筋膜是井穴的最基本结构，同时也是针刺井穴产生治疗效应的主要组织结构[23]。厉兑、隐白皮肤下分布腓浅神经趾背神经、趾背动脉，针刺信号传入可导致对应的大脑皮层投射区域兴奋，反射性提高神经元活性，改变梦魇肢体不可活动的状态；另外，针刺产生冲动也由脊髓网状束传递，有促醒作用[24]，该效应可能也与针刺双向作用密切相关[25]。传统针刺经验表明：四肢末端腧穴对人体具有很强的调节作用。针刺厉兑、隐白至骨时，会激活相关“脑-肠-骨骼”轴，针刺信号通过骨骼多觉型感受器(PMR)，并经无髓C类纤维和纤细的有髓神经A类δ纤维传入大脑皮层，最终传达至脊髓胃肠节段，抑制中枢神经系统伤害性感受器兴奋[26]，激活胃肠交感神经系统，改变胃肠微生态，进而改善睡眠障碍问题，这与中医“胃不和则卧不安”不谋而合。研究发现，通过刺激井穴能即时降低中枢系统抑制性神经递质GABA、甘氨酸在体内的含量[27]，激发肾上腺素分泌[17]，并有长期维持的效果。证实了刺激厉兑、隐白不仅能即刻见效，而且还能长期维持，有利于治疗梦魇发作或预防梦魇频发。

3 穴对探讨

厉兑标准定位：在足第2趾末节外侧，距趾甲角0.1寸(指寸)。厉指胃，兑代表门，相对于内庭，厉兑穴有如胃经之门户。隐白标准定位：在足大趾末节内侧，距趾甲角0.1寸(指寸)。隐即隐蔽，白即白色，穴居隐蔽之处，其肉色白，故名隐白。凡病势之缭乱促暴者，俱宜调动本身清肃之气(即金气)以镇定之。《针灸大成》曰：“尸厥如死及不知人，灸厉兑三壮”。《针灸甲乙经》曰：“热病汗不出……多善惊，厉兑主之”。《针灸聚英》曰：“小儿客忤，慢惊风(隐白可主)”。《医学入门》曰：“尸厥百会一穴美，更针隐白效昭昭”。以上针灸专著均有厉兑、隐白治疗神志精神疾病的记载，无论虚实，皆有良效。

3.1 特定穴《灵枢·本输》曰：“胃出于厉兑，厉兑者，足大趾内次趾之端也，为井金”“脾出于隐白，隐白者，足大趾之端内侧也，为井木”。二者均为各自经脉之井穴，“所出者为井”。井穴为十二经脉经气的源头，也是阴阳之气交界之处。梦魇即为阴阳不相顺接所致，而厉兑、隐白二穴虽处肢节末端，经脉之气略微，但有调和阴阳之效，恰有四两拨千斤之势。《难经·六十八难》提出：“井主心下满”。“心下”多指脾胃、胃脘部[5]，对于阳盛或小儿不足所致梦魇不宁的患者，根据“病在脏者，取之井”理论，同时井穴泻热功能强，针刺两者不仅有泻实开窍启闭之功效，而且还可以健脾和胃、充养五脏[6]。

3.2 五行生克厉兑、隐白分属足阳明胃经、足太阴脾经，两经五行属土。火热炽盛所致梦魇者，根据五行生克理论，土为火之子，依据“实则泻其子”，对厉兑、隐白二穴干预有利于发散火热之邪，缓解梦魇症状。厉兑五行属井金，隐白五行属井木，脾胃不足，运化腐熟失司、久而化热，在“土生金”理论指导下，使用补法干预厉兑可加强胃腐熟受纳、下传之功能，加强胃肠蠕动，泻法刺激隐白可使脾气机舒畅、运化有节。故根据五行生克理论合理使用厉兑、隐白两穴，可在临床发挥重要价值。

3.3 经脉循行《灵枢·经脉》曰：“胃足阳明之脉……循发际，至额颅”“是动则病……欲上高而歌，弃衣而走”，阳明经本身多气多血，对厉兑穴进行干预可以有效治疗胃肠疾病、神志病、热病等。《灵枢·经脉》曰：“脾足太阴之脉……其支者：复从胃，别上膈，注心中”。太阴经多气少血，脾经经脉气血与心经交接。脾胃为后天之本，饮食积滞，则水谷化生气血不足濡养心神。心与脑共为神明，针刺隐白穴不仅可以健脾，还可清心宁志[7]。二者合用，效如桴鼓。

3.4 标本根结标本根结理论强调经气“源”在四肢，并以此为“根本”，而其“流”在头面躯干，以此为“结标”。指出人体四肢与头身之间的密切联系，表明经气升降出入、上下内外之对应关系，尤强调四肢肘膝以下的经穴对头身远隔部位病证的重要治疗作用，对针灸临床有着重要的指导意义。“胃不和则卧不安”，运用位于足部末端的腧穴厉兑、隐白治疗梦魇，不仅有疏肝理气、健脾化湿祛痰、清热泻火的功效，而且可以通过肠-脑轴镇静安神、补脾宁心，改善心脑神志病变状态，进而使标本根结理论能够更好地服务于梦魇患者。

3.5 穴位敏化病理状态下，体表特定腧穴由“静息”向“激活”状态的转化，即为“穴位敏化”。这种敏化反应可特异性反映机体功能状态，实时、动态地感知脏腑经络之气的变化[8-9]。敏化现象不单是特殊的病理表象，也是针灸施治的有效作用靶点[10]，其高反应性能够显著提高临床疗效。梦魇在人体通常会出现较为明显的体表状态变化，患者表现有主观不适(如异常压痛、发热等)[11]，医师也可以通过艾灸[12]、电敏测定[13]、红外热成像[14]等穴位敏化方法对患者进行客观测定。厉兑、隐白两穴即是如此，是梦魇的病理反应区[15]，若此时加以干预，针刺的临床治疗效果可大幅度提高。

4 小结

目前，梦魇的发病机制尚不明确，可以肯定的是其发生与情志、火热淫邪密切相关。有调查显示，约19.4%的青少年患者曾有过梦魇频发经历[28]，女性伴梦魇经历者比其他患者自杀倾向更强[3]。作为较常见的睡眠问题，对梦魇进行强有力的干预十分必要。传统药物长期使用后，难免有并发耐药性、副作用、停药后症状反弹等不良反应，故绿色、健康、疗效持续的中医疗法应运而生。针刺干预厉兑、隐白二穴治疗梦魇，不仅可以泻热敛神定志，还可以未病先防，疏肝理气、实脾胃、平阴阳。针刺治疗梦魇特有的即时起效、长期维持(预防复发，减少频发)优势，值得广大临床医师借鉴使用。