低切迹三叉戟桡骨远端锁定板治疗老年桡骨远端C型骨折的临床观察

程功，郑万平，冉文龙，沈自力，刘发平，周毅

（重庆市九龙坡区第二人民医院骨科，重庆市西区医院骨科，重庆 400050）

桡骨远端骨折占全身骨折的16%～20%，是创伤外科最常见的骨折类型之一[1-2]。随着人口老龄化和骨质疏松症的增加及老年群体的户外运动日益增多，桡骨远端粉碎性骨折的发生率亦日益增加。对于骨折较轻且移位不明显的老年桡骨远端骨折患者，较好的手法复位后予以夹板或石膏外固定进行保守治疗可达到较满意的临床效果。但对于严重的粉碎伴移位明显的骨折，保守治疗不能获得良好的复位或外固定后骨折复位的丢失，导致腕关节残留畸形、引起腕部疼痛、旋前和旋后功能障碍，从而影响手功能，并且由于桡腕关节和远侧尺桡关节出现创伤性关节炎而使手的握力下降[3-4]。随着医学技术和医学材料的发展，老年骨质疏松伴远端骨折的治疗方法越来越多，但是对于老年桡骨远端骨折治疗方式仍存在争议[5-6]。基于此，本研究回顾性分析2014年1月至2017年1月本院收治的58例老年骨质疏松性桡骨远端AO分型C型骨折患者作为研究对象，比较动态外固定支架联合克氏针固定术与低切迹三叉戟桡骨远端掌侧钢板内固定治疗的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2014年1月至2017年1月本院收治的58例老年骨质疏松性桡骨远端C型骨折患者作为研究对象，根据手术方式不同分为对照组（n=31）和观察组（n=27）。对照组男13例，女18例；平均年龄（69.43±5.15）岁；平均体重指数（body mass index，BMI）（23.35±2.17）kg/m2；左侧14例，右侧17例；桡骨远端骨折AO分型：C1型12例，C2型17例，C3型2例；平均受伤至入院时间（2.0±1.2）d。观察组男10例，女17例；平均年龄（70.19±5.67）岁；平均BMI（23.52±1.83）kg/m2；左侧13例，右侧14例；桡骨远端骨折AO分型：C1型9例，C2型15例，C3型3例；平均受伤至入院时间（2.0±1.3）d。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准，患者或家属均对本研究知情并签署知情同意书。

纳入标准：年龄≥65岁；单侧桡骨远端新鲜闭合骨折，AO分型为C型骨折，且未发生骨筋膜室综合征者；手术方式为闭合复位动态外固定支架联合克氏针固定术或掌侧入路切开复位钢板内固定术。排除标准：陈旧性骨折；双侧腕部既往有病变或病理性骨折；合并尺桡骨其他部位的骨折，如桡骨中段及近端骨折；外固定支架联合克氏针固定患者因感染或依从性差等原因于非术后6～8周拆除外固定支架者，内固定患者因任何原因在非术后8～10个月拆除内固定者；合并严重内科疾病，如心、脑、肝肾功不全、血液系统疾病者；无法手术或拒绝手术者；晚期肿瘤者；精神疾病者。

1.2 方法对照组均采用动态外固定支架联合克氏针手术治疗。手术均由同一高年资医生主刀。手术时间为伤后2 h～3 d。采用患侧臂丛阻滞麻醉，手法复位后，使用2.5 mm克氏针撬拔分离移位的骨块使其矫正复位并将克氏针留置于骨质，分别于第2掌骨头部近端及基底部取切口并以套管保护以避免损伤血管及桡神经浅支，从手背桡侧以45°角方向平行置入3.0～4.5 mm双层骨皮质固定针各1枚，然后取桡骨骨折端近端约4～5 cm，同法取切口平行置入双层骨皮质固定针各1枚，然后连接连杆，C臂透视下复位满意后旋紧螺帽。如骨折粉碎严重致闭合复位不满意者转为切开复位内固定术，但对极度粉碎性骨折者，经术者讨论评估使用内固定方法仍然无法获得有效固定者不予行切开复位内固定，用本手术方法尽量维持功能复位态势。

术中严格按照以下标准复位：尺偏丢失＜10°，掌倾丢失＜5°，桡骨纵向长度丢失＜5 mm，关节面台阶＜2 mm，尺桡远侧关节间隙＜3 mm。术后第2天开始嘱患者行患侧肩肘关节及指间关节主动和被动屈伸功能锻炼。第4周调整支架，将腕关节固定于功能位。术后6～8周根据X线检查查看骨折愈合情况后去除外固定架和拔除克氏针。去除外固定架后指导患者进行标准的腕关节及手部功能锻炼。

观察组患者手术时间为伤后5～7 d。采用全身麻醉或臂丛麻醉。采用掌侧Henry入路，沿桡侧掌长肌与腕屈肌之间切开分离，保护正中神经和桡动脉，切开旋前方肌直至显露骨折端，然后直视下恢复桡骨远端关节面平整、茎突高度及掌倾角，C臂透视判断复位满意后使用克氏针维持复位状态，根据术中情况予以植骨，置入匹配低切迹三叉戟桡骨远端锁定接骨板（爱湃斯，Aplus公司）。接骨板放置时上缘尽量靠近分水岭以避免腕屈肌肌腱的磨损，利用其接骨板掌倾角的解剖特征复位远端桡骨掌倾角，并避开骨折线及关节腔进行螺钉固定，对于分水岭以远端的小骨块予以三叉戟固定并利用三叉戟底部的缝合孔修复短桡月韧带。固定完成后检查骨折稳定性及前臂旋转和腕关节活动度，排除存有撞击可能。根据情况适当植骨，缝合切口前修复切开的旋前方肌。术后次日拔除引流管并开始行掌指关节及指间关节活动。于术后每隔1～2个月门诊复查并拍X光评估骨折愈合情况及功能评估，于术后8～10个月左右根据骨折愈合情况决定取出内固定。

1.3 观察指标术后即刻、术后3个月及末次回访（术后18个月左右）行X线检查评估桡骨远端骨折部位情况，使用Jakim影像学评分在桡骨远端骨折愈合时测量尺偏角、掌倾角、桡骨茎突与尺骨茎突之差。骨折愈合拆除固定材料且切口愈合后采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价疼痛程度，采用桡骨远端骨折功能评价系统评价Gartland-Werley腕关节功能[7]和上肢功能（disability of arm shoulder and hand，DASH）[8]。

1.4 统计学方法采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计数资料以率（%）表示，使用Fisher精确检验，计量资料采用“±s”表示，服从正态分布的计量资料采用独立t检验，组内连续变量使用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后各时间点后掌倾角、尺偏角、桡骨高度比较所有患者均获得随访，术后即刻、术后3个月及末次回访（术后18个月左右），两组掌倾角、尺偏角和桡骨高度比较差异均无统计学意义，见表1。

表1 两组术后各时间点掌倾角、尺偏角、桡骨高度比较（±s）Table 1 Comparison of palmar angle,ulnar deviation angle and radius height between the two groups at different postoperative time points(±s)

表1 两组术后各时间点掌倾角、尺偏角、桡骨高度比较（±s）Table 1 Comparison of palmar angle,ulnar deviation angle and radius height between the two groups at different postoperative time points(±s)

项目掌倾角（°）尺偏角（°）桡骨高度（mm）时间术后即刻术后3个月末次回访术后即刻术后3个月末次回访术后即刻术后3个月末次回访对照组（n=31）11.40±1.6711.30±1.7011.28±1.6520.21±2.1320.02±2.1219.94±2.0311.90±2.1111.80±1.7411.80±1.52观察组（n=27）12.13±1.7012.01±1.6612.00±1.5221.15±2.1221.02±2.0620.95±2.0512.30±2.5612.10±2.1712.10±1.63 t值1.641.601.711.681.811.880.650.580.72 P值0.100.110.090.090.070.060.510.560.47

2.2 两组VAS评分、DASH评分和Gartland-Werley评分比较末次回访时，两组VAS评分、DASH评分比较差异无统计学意义；观察组Garland-Werley评分低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组VAS、DASH和Gartland-Werley评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of VAS,DASH and Gartland-Werley score between the two groups(±s,scores)

表2 两组VAS、DASH和Gartland-Werley评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of VAS,DASH and Gartland-Werley score between the two groups(±s,scores)

注：VAS，视觉模拟评分法；DASH，上肢功能

项目VAS评分DASH评分Gartland-Werley评分对照组（n=31）1.78±0.627.25±1.718.12±3.18观察组（n=27）1.52±0.498.07±1.965.54±4.72 t值1.751.702.46 P值0.080.090.01

2.3 两组远期疗效比较观察组未出现腕管综合征，对照组出现2例，两组腕管综合征发生率比较差异无统计学意义。

3 讨论

老年患者常因协调力下降易跌倒而发生桡骨远端骨折，多为低能量损伤。由于老年人常伴有骨质疏松，故骨折常为粉碎性及骨质缺损[9]。桡骨远端粉碎性骨折会影响腕关节功能活动的恢复，因此，合理而准确的治疗方案是桡骨远端粉碎性骨折功能恢复的前提。AO分型中C型骨折常累及关节面，伴随复位困难及后期的复位易丢失，属于不稳定性骨折[10]。治疗的目的是关节面的解剖复位，桡骨长度、掌倾角和尺偏角的恢复，维持腕关节的稳定和恢复腕关节的功能，而关节面的复位不良与后期的手腕部握力下降、运动范围降低及创伤性关节炎密切相关[11]。在腕关节三柱理论中，桡侧柱起支撑作用，中间柱具有应力传递作用，是桡骨远端力学稳定中心，复杂骨折的治疗应围绕中间柱的重建进行，低切迹三叉戟桡骨远端锁定板对掌侧中间柱的固定十分重要。

本研究对桡骨远端极度粉碎的患者采用动态外固定支架联合克氏针固定，对于骨折块较大即使伴有分水岭以远端细小骨折块的患者进行低切迹三叉戟锁定接骨板进行固定。低切迹三叉戟桡骨远端锁定接骨板组在尺偏角、掌倾角、桡骨高度的恢复及骨折复位的丢失方面略优于动态外固定支架联合克氏针治疗组，但差异无统计学意义，与TANG等[12]报道结果相似。末次随访中，两组VAS评分和上肢DASH评分比较差异无统计学意义，证明两种手术方式术后远期疼痛及上肢功能无明显差异。而观察组Gartland-Werley评分低于对照组（P＜0.05），证明三叉戟桡骨远端锁定接骨板治疗，对腕部功能改善情况优于动态外固定联合克氏针治疗。

桡骨远端骨折导致的腕部神经肌腱并发症一直是骨科医生关注焦点。正中神经损伤常发生在骨折后即刻被骨块压迫，或远期骨痂肥大或骨折愈合不良。桡骨远端骨折后正中神经损伤的发生率为7%[13]。本研究中，对照组有2例患者发生了远期正中神经卡压的临床表现，经CT及X线检查考虑为骨痂肥大压迫正中神经所致，经营养神经治疗无明显好转，最后予以进行腕管切开正中神经松解减压术后症状明显缓解；而观察组未发现正中神经卡压及肌腱断裂情况，考虑与三叉戟锁定接骨板远端的低切迹设计及骨折块较好的解剖复位避免了这一并发症的发生有关。

综上所述，对于伴有骨质疏松的老年患者的桡骨远端C型骨折早期采用低切迹三叉戟桡骨远端锁定钢板内固定能获得较好的稳定性和早期的功能锻炼，临床疗效显著。