普通器械和自制简易Port平台的经脐单孔腹腔镜技术在401例妇科单病种疾病中的应用

戴金城，张河淦，王燕婷，潘汉斌，梁美玲，陈丽影

（泉州市妇幼保健院妇科，福建 泉州 362000）

开腹手术近百年来是妇科手术的经典术式，涉及所有盆腹腔范围内的妇科手术，但手术创伤大、瘢痕大。近30年来，传统的多孔腹腔镜手术逐渐取代了开腹手术，仅在腹壁上做3～5个0.5～1.5 cm小切口，穿刺Trocar，腹腔冲入CO2形成气腹，置入腹腔镜镜子及操作器械完成妇科手术，该术式创伤较开腹手术明显减少，仅在腹壁上留下3～5个钥匙孔大小瘢痕，在临床中的应用愈来愈广泛。但更小创伤、更少或无手术瘢痕的手术效果是患者和医生不断追求的共同目标。近年来，随着科学技术进步、手术器械改进及外科医生逐步更新改进手术方式，一种创伤及瘢痕更少或无瘢的单孔腹腔镜手术应运而生，且得到较好发展。单孔技术的应用，不仅使手术创伤更小，且可进一步美化手术瘢痕，甚至可达到真正的无瘢痕效果[1-3]。但由于单孔腹腔镜手术的镜下视野局限、操作空间小、手术器械相互碰撞及单孔腹腔镜手术专用的成品单孔道多通道成品Port价格昂贵等问题，且国家医保部门对妇科手术制定单病种政策，每个病种的妇科手术总费用有所限制，使其在临床中的应用价值存在一定的疑问及限制。基于此，本研究旨在探讨普通器械和自制简易Port平台的经脐单孔腹腔镜手术对于妇科手术的可行性、优越性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2018年3月至2020年12月于本院行普通器械和自制简易Port平台的经脐单孔腹腔镜手术401例患者的临床资料作为研究组，研究组年龄21～48岁，平均（34.36±5.90）岁。其中异位妊娠手术294例（患侧输卵管切除165例，患侧输卵管开窗取胚术129例）；卵巢囊肿剥除术76例（单侧卵巢囊肿剥除58例，双侧卵巢囊肿剥除8例，单侧附件切除术8例，双侧附件切除术2例）；子宫肌瘤剔除术31例（单发性子宫肌瘤18例，多发子宫肌瘤13例）。另选取同期同样病种常规腹腔镜手术患者431例作为对照组，对照组年龄22～48岁，平均（35.25±5.65）岁。其中异位妊娠手术321例（患侧输卵管切除183例，患侧输卵管开窗取胚术138例）；卵巢囊肿剥除术71例（单侧卵巢囊肿剥除59例，双侧卵巢囊肿剥除9例，单侧附件切除术2例，双侧附件切除术1例）；子宫肌瘤剔除术39例（单发性子宫肌瘤21例，多发子宫肌瘤18例）。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：符合妇科相关疾病中国专家共识的腹腔镜手术指征的妇科疾病患者；无高血压、心脏病、神经系统疾病患者；患者及家属均对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：合并严重神经系统、血液系统、心血管系统疾病患者；严重精神障碍，依从性较差患者；有多次盆腹腔手术史患者。

1.2 方法 所有患者均采用喉罩气静复合全身麻醉，取膀胱截石位或平卧位，头低臀高30°。普通器械和自制简易Port平台的经脐单孔腹腔镜手术切口取脐正中纵向切开皮肤层长2～3 cm，稍分离切口两侧皮下组织，暴露皮下筋膜，然后于切口上端（头端）筋膜处穿刺1 cm常规腹腔镜Trocar，于切口下端两侧筋膜处分别穿刺5 mm常规腹腔镜Trocar，3个Trocar形成等腰三角形，从而建立自制简易单孔Port手术平台。当取手术标本时，将脐部上端1 cm穿刺筋膜和下端右侧5 mm穿刺筋膜用血管钳钳夹提起，剪开二者之间的筋膜及腹膜，形成2 cm左右的切口与腹腔相通，将手术标本装入自制的取物袋经上述切口取出。常规的腹腔镜手术中，异位妊娠、卵巢囊肿、子宫肌瘤手术均采用3～4孔法（切口大小：脐部10 mm，左下腹5 mm，右下腹5 mm，子宫肌瘤加用1个右侧腹15 mm）。两组均采用10 mm镜子及普通腹腔镜器械进行手术。

1.3 观察指标比较两组不同手术类型患者手术时间、术中出血量、术后肛门排气恢复时间、术后24 h视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分、术后身体意向问卷表（body intention questionnaire，BIQ）中的体象量表（body image scale，BIS）评分和美容（cosmetic，CS）评分、住院时间、住院费用及手术并发症。VAS评分方法[4-6]：选取一条由0～10数字平均分布的直线，患者根据自身主观疼痛感受在直线上进行数据选择，数值越大表示患者痛感越强。身体意向问卷BIQ[7]分为BIS评分和CS评分两部分，BIQ问卷共8题，1～5题是BIS评分，得分越低表示患者满意度越高；6～8题是CS评分，得分越高表示患者对手术切口的美容效果越满意。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

异位妊娠患者术前均未行肠道准备，卵巢囊肿、子宫肌瘤患者术前均口服舒泰清行肠道准备，所有患者均顺利完成手术，3例经脐单孔腹腔镜术中因盆腔粘连严重中转多孔腹腔镜手术（其中2例加用右下腹、左下腹各一个5 mm切口，1例加用右下腹一个5 mm切口放置Trocar），术中、术后均无并发症发生，术后切口愈合均为甲级愈合。

2.1 两组异位妊娠患者手术情况比较两组异位妊娠患者住院费用比较差异无统计学意义；研究组术后VAS评分、BIS评分均低于对照组，CS评分较高于对照组，手术时间长于对照组，术中出血量少于对照组，肛门排气时间、住院时间均短于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组异位妊娠患者手术情况比较（±s）Table 1 Comparison of operation between two groups of patients with ectopic pregnancy(±s)

表1 两组异位妊娠患者手术情况比较（±s）Table 1 Comparison of operation between two groups of patients with ectopic pregnancy(±s)

注：BIQ，身体意向问卷表；BIS，体象量表；CS，美容；VAS，视觉模拟评分法

组别研究组对照组t值P值例数294321手术时间（min）67.67±4.1265.98±3.785.3050.000术中出血量（ml）13.23±4.6014.54±5.213.2930.001 BIQ评分BIS评分7.94±1.309.33±1.7011.3130.000 CS评分16.10±1.2013.50±1.9020.0800.000 VAS评分（24 h）3.01±0.214.30±0.6831.1920.000肛门排气时间（h）16.50±3.2017.10±2.902.4390.015住院时间（d）3.20±0.233.50±0.3213.2440.000住院费用（万元）1.02±0.111.01±0.210.7300.466

2.2 两组卵巢囊肿患者手术情况比较两组卵巢囊肿患者住院费用比较差异无统计学意义，研究组手术时间长于对照组，术中出血量均多于对照组，肛门排气时间、住院时间均短于对照组，术后VAS评分、BIS评分均低于对照组，CS评分高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组卵巢囊肿患者手术情况比较（±s）Table 2 Comparison of operation conditions between two groups of patients with ovarian cyst(±s)

表2 两组卵巢囊肿患者手术情况比较（±s）Table 2 Comparison of operation conditions between two groups of patients with ovarian cyst(±s)

注：BIQ，身体意向问卷表；BIS，体象量表；CS，美容；VAS，视觉模拟评分法

组别研究组对照组t值P值例数7671手术时间（min）81.27±5.1971.56±6.2810.2460.000术中出血量（ml）63.63±6.6052.70±7.769.2190.000 BIQ评分BIS评分8.24±1.509.93±1.806.1990.000 CS评分15.50±1.1012.70±1.4013.530.000 VAS评分（24 h）4.11±0.215.30±0.6215.7940.000肛门排气时间（h）17.30±5.1019.90±3.303.6420.000住院时间（d）3.60±0.533.80±0.382.6130.010住院费用（万元）1.32±0.121.35±0.181.1960.234

2.3 两组子宫肌瘤剔除患者手术情况比较研究组子宫肌瘤剔除患者手术时间长于对照组，肛门排气恢复时间、住院时间均短于对照组，术后VAS评分、BIS评分均低于对照组，CS评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组术中出血量、住院费用比较差异无统计学意义，见表3。

表3 两组子宫肌瘤剔除患者手术情况比较（±s）Table 3 Comparison of surgical conditions between two groups of myomectomy patients(±s)

表3 两组子宫肌瘤剔除患者手术情况比较（±s）Table 3 Comparison of surgical conditions between two groups of myomectomy patients(±s)

注：BIQ，身体意向问卷表；BIS，体象量表；CS，美容；VAS，视觉模拟评分法

组别研究组对照组t值P值例数3139手术时间（min）98.67±5.1988.54±6.357.1760.000术中出血量（ml）67.93±9.5071.75±8.291.7950.077 BIQ评分BIS评分8.23±1.2010.30±1.506.2530.000 CS评分17.20±1.1014.60±1.807.0570.000 VAS评分（24 h）4.07±0.325.10±0.3512.6980.000肛门排气时间（h）15.20±2.2021.01±3.97.4040.000住院时间（d）3.10±0.413.90±0.527.0050.000住院费用（万元）1.52±0.081.56±0.111.6980.094

3 讨论

无瘢痕的手术方式是医患双方的永恒追求。传统的妇科手术为开腹手术，在患者腹壁皮肤做一个长达10～20 cm的纵行或横行切口，逐层切开皮肤、皮下脂肪、筋膜、肌层、腹膜才能进入腹腔，不仅创伤大，且手术瘢痕长且明显。近30年来，多孔腹腔镜手术已逐渐取代开腹手术，在患者腹壁皮肤上做3～5个0.5～1.5 cm的小切口，置入腹腔镜及操作器械即可完成各种妇科微创手术，这种手术称为传统多孔腹腔镜技术。随着技术进步和患者对伤口要求的进一步提高，一种新的无瘢痕手术-单孔腹腔镜手术应运而生。所谓无瘢痕手术，是借用人体自然的孔道来形成手术区，引入手术器械进行操作，当手术完成后将孔道闭合，从而不形成新的瘢痕。自然孔道通常比较隐蔽，如口腔、消化道、阴道等，在孔道闭合后体表不留痕迹[8-11]。该手术难度较大，需要术者扎实的解剖学基础和熟练的手术技巧，约10年前在国内少数医院逐渐开始发展，近3～4年在国内多家医院得到较快发展。对于妇科医生而言，最常用的人体自然孔道是肚脐和阴道，因此，可通过肚脐或阴道完成多项妇科手术。目前开展较多的是经脐单孔腹腔镜手术。肚脐是新生儿断脐后形成了自然的凹陷，为人体腹壁最薄弱部位，属于天然瘢痕，该手术方法利用肚脐形成2～3 cm的切口，将腹腔镜和操作器械置入盆、腹腔，完成妇科各种手术。由于肚脐本身就是瘢痕结构，所以在这个位置建立起来的单孔腹腔镜术后形成的瘢痕会被隐藏于脐孔，达到术后无瘢痕的效果。

经脐单孔腹腔镜手术除了达到无瘢痕美容的效果，还具备以下优势：①创伤更小，术后疼痛更轻，患者恢复更快，这些优势笔者采用“腹壁切割面积”进行分析、解释。腹壁切割面积是指（腹壁皮肤切开的长度）×（腹壁的厚度）的面积，即切开的腹壁的创面面积，腹壁切割面积越小损伤会越小，相应术后疼痛会越轻，术后恢复更快；相反，腹壁切割面积越大损伤越大，术后疼痛就更重，术后恢复更慢。肚脐是腹壁最薄弱的地方，其厚度是其他位置腹壁的1/3～1/4，脐部切开长度为2～2.5 cm，较传统多孔腹腔镜切开累加长度短，因此，手术的腹壁切割面积较小，损伤更小、疼痛更轻、恢复更快；②经脐单孔腹腔镜可更容易地取出盆腔内的手术标本，特别是较大的子宫肌瘤和卵巢畸胎瘤标本，可通过脐部单孔用手术刀片以削苹果皮式把装入袋内的子宫肌瘤标本切成条状完整取出来，卵巢畸胎瘤标本可装进袋子经脐部单孔处分次钳夹取出[12-13]。

本研究结果显示，研究组术后24 h VAS评分、BIS评分均低于对照组，CS评分高于对照组（P＜0.05）。分析原因为，研究组脐部切开的组织面积较小，创伤小，故患者手术创伤小术后疼痛感较轻；另外由于研究组脐部切口瘢痕隐藏在脐窝内，腹壁手术切口瘢痕不明显[14-17]，故研究组对于术后切口美容满意度较高。

综上所述，普通器械和自制简易Port平台的经脐单孔腹腔镜手术具有无瘢痕美容、更加微创的特点，对于符合手术适应证患者，该手术方法安全、可行，且不增加住院治疗费用，符合现行的单病种疾病限费政策。但传统开腹手术和多孔腹腔镜手术同样重要，也具有其优越性，适用于盆腔粘连严重或术中病情复杂、手术难度大的手术。临床需结合患者的具体病情、医院条件、医生手术经验、患者知情选择适宜术式。