安徽省低年资护士知觉压力的潜在类别及其与职业认同的关系

张 琦，刘安诺，蒋亚琴，陈 萍，丁翠路

1安徽医科大学护理学院，安徽合肥，230032；2安徽医科大学第一附属医院，安徽合肥，230022

知觉压力是个体对刺激事件经过主观认知系统评价后形成的心理反应，常表现为紧张或失控症状，对个体的生理、情绪、认知、行为等方面均会产生危害[1-2]。《“健康中国2030”规划纲要》指出，要立足全人群和全生命周期两个着力点，实现“从胎儿到生命终点”的全程健康服务和健康保障。然而在全生命周期护理模式下，人民群众对生命健康以及经济化护理要求较高。医院为提高护理专业人才在职业性、应用性等方面的能力, 加强培训各等级护士的专业知识与素质，致使其肩负工作与社会双重压力重担。Robbins压力理论认为，压力水平高或持续时间长会消耗个体应对压力的资源和心理能量，降低职业认同感[3-4]。护士职业认同是指护士对护理专业、职业环境、医疗前景、情感以及工作倾向的一种积极心理状态[5]。护士的职业认同感与工作积极体验密切相关，职业认同度越高，工作知觉压力越小[6]。由于护士招聘人数的扩大，参加临床工作5年以下的低年资护士作为新生力量，占全国注册护士的比例为24.3%[7-8]。年轻的护理人员求知欲望高也敢于承担责任，但随着医疗和护理行业科技能力的跃升，其面对护理科研、新技术和新任务的压力巨大。而低年资护士经验与认知不足，面对问题易陷入迷茫状态，不仅降低了护士个人的职业认同感，还可能对患者造成创伤性与应激性损害[9]。因此，前瞻性地对低年资护士进行压力管理培养十分必要。然而既往研究多根据量表总分来判断护士工作压力的高低[10-11]，无法对与护士压力有关的家庭、教育、工作等群体特征进行分类与细化。本研究基于潜在类别分析方法，探讨低年资护士工作压力的异质性及特征，更精细地划分低年资护士工作压力的类别，以帮助护理管理者有针对性地做出护士职业压力管理方案，为提高护士职业认同感提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

于2020年3-4月，采用整群抽样方法选取安徽省三级、二级、一级综合医院共9051名低年资护士。纳入标准：①注册护士，工作于临床一线；②工作时间3-60个月；③知情同意及自愿参加。排除标准：①实习护生；②精神障碍者；③各种原因暂离工作岗位者。本研究已获得安徽医科大学伦理委员会审批(编号为2020H014)。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查问卷。根据本研究目的由调查者自行设计，包括性别、年龄、学历、婚姻、是否为专科护士、工作年限、医院等级、职称、每月夜班数、患者家属态度、社会负面报道等。

1.2.2 中文版知觉压力量表(the Chinese version of perceived stress scale, CPSS)。该量表由Cohen等于1983年开发[2]，用于评估个体的压力感知水平。我国学者杨廷忠等于2003年修订[1]。中文版知觉压力量表共14个条目，涵盖紧张感、失控感2个维度。采用Likert 5级评分，1代表“从不”，5代表“总是”。其中失控感维度包含的第4、5、6、7、9、10、13条为反向计分，量表总得分在11-26分之间代表知觉压力水平较低，27-41分表示中度水平，42分及以上表示高度水平。杨廷忠等研究表明CPSS的Cronbach's alpha为0.780，且有较高的结构效度[1]。本研究中总量表的Cronbach's alpha为0.779。

1.2.3 护士职业认同量表(professional identity scale, PIS)。该量表由刘玲等于2011年编制[12]，包括30个条目，共5个维度：认知评价、社会支持、社交技巧、挫折应对、自我反思。每个条目采用Likert 5点计分，1代表“非常不符合”，5代表“非常符合”，总分范围为30-150分，其中30-60分表示护士职业认同感低，61-90分表示偏低，91-120分表示中等，121-150分表示职业认同感高。刘玲的研究中PIS量表总Cronbach's alpha为0.938，具有良好的信效度。本研究中该量表的Cronbach's alpha为0.976。

1.3 调查方法

本研究通过安徽省护理学会组织实施此项调查，调查人员由经过科研训练的本科生及研究生组成。采用问卷星应用程序编制电子问卷(https://www.wjx.cn/jq/62252312.aspx)，通过护士微信群逐层发放问卷。问卷开头向调查对象清晰说明本次研究的调查目的、意义以及调查内容的填写方法和要求。在征得护士同意后，由护士本人点击问卷链接进行填写，问卷作答时间为30分钟。本研究在设计电子问卷时已将条目均设置为必填项，严格按照原始问卷的题干与选项录入内容。共获得电子问卷33330份，其中有效问卷30782份，有效回收率为92.36%，本研究选取该调查的子数据，最终符合纳入和排除标准的低年资护士共9051人。

1.4 统计学方法

采用Mplus 7.0对知觉压力量表各条目进行潜在剖面分析，根据模型评价指标来判断模型拟合的优劣。其中艾凯克信息准则(Akaike information criterion, AIC)、贝叶斯信息准则(Bayesian information criterion, BIC)、样本校正的BIC(adjusted BIC, aBIC)值越低表示模型拟合越好[13]，似然比检验(Lo-Mendell-Rubin likelihood ratio test，LMRT)和基于Bootstrap的似然比检验(Bootstrap likelihood ratio test，BLRT)用于比较k-1个类别和k个类别模型间的拟合差异，若P<0.05，表明k个类别的模型较优[14]。Entropy是评价模型分类精度的指标，Entropy越接近1模型分类精度越高[15]。确定最佳潜在剖面模型后，使用SPSS 23.0对知觉压力各潜在类别的护士人口学变量进行χ2检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

共调查9051名低年资护士，其中男性458人，女性8593人，平均年龄(26.60±2.07)岁，平均工作年限(2.23±0.70)年，初级护士共6439人(71.1%)，每月夜班6次及以上共4782人(52.9%)，专科学历护士居多(50.5%)，未婚护士数占比68.2%。认为患者家属态度和社会负面报道对护理工作有影响的护士分别有7849人(86.7%)和7595人(83.9%)。

2.2 低年资护士压力知觉潜在剖面分析结果

依次建立1-6个潜在剖面模型，由表1可知，随着分类数目的增加,AIC、BIC、aBIC不断减小，保留4个类别时Entropy值最理想(0.911)，分类精度最高。因此，本研究选择4个潜在剖面的分类为最优模型,原因如下：①AIC、BIC和aBIC呈单调递减趋势，在4类别模型处递减趋势减缓；② 4类别模型的Entropy>0.8，表明至少90%的个体被正确归类；③ 4类别模型的LMRT为显著水平。

表1 不同类别数的潜在剖面模型拟合指标

为验证分类结果的可靠性，计算4个类别样本在每个类别中的归属概率。见表2。结果显示，4个类别的正确分类概率分别为95.10%、94.00%、95.40%、93.10%，说明本研究潜在剖面分析的结果可靠性较高。

表2 各潜在类别的归属概率(%)

2.3 护士知觉压力潜在类别的特点及命名

各潜在类别在知觉压力量表14个条目上的得分见图1，按照C1-C4对4个潜在类别分别进行命名。第1类别(C1)的护士在知觉压力的紧张感、失控感2个维度各条目得分均处于中等水平，故将此类型命名为“知觉压力适中组”，所占比例为50.82%。第2类别(C2)的护士在知觉压力的紧张感维度各条目得分较低，失控感得分较高，在条目10“觉得自己不是驾驭事情的主人”中得分最高，因此将该类别命名为“低紧张-高失控组”，所占比例为9.73%。第3类别(C3)的护士在知觉压力的紧张感维度各条目得分最高，失控感维度各条目得分较低，在条目4“不能成功地处理恼人的生活麻烦”中得分最高，故将此类型命名为“高紧张-低失控组”，所占比例为30.37%。第4类别(C4)的护士在知觉压力的各条目得分较低，但在条目12“经常想到有些事情是自已必须完成的”中得分较高，故将此类型命名为“低压力-高要求组”，所占比例为9.07%。

图1 低年资护士知觉压力的4个潜在类别在14个条目上的得分概率

2.4 护士知觉压力类别在一般资料上的分布比较

低年资护士知觉压力总分为(39.02±6.81)分，4654人(51.4%)知觉压力得分处于中度水平，3919人(43.3%)存在高度知觉压力，紧张感和失控感各维度得分均分分别为(2.78±0.66)分、(2.79±0.74)分。不同类别的护士在性别、年龄、学历、婚姻状况、医院等级、工作年限、职称、每月夜班次数、月收入、患者家属态度影响、社会负面报道影响的分布上的差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 护士压力知觉潜在类别在一般资料上的分布比较 n(%)

表3(续)

2.5 护士知觉压力类别在职业认同感上的差异比较

知觉压力的不同类别在职业认同感及其各维度上的得分差异比较结果见表4，可见各潜在类别中护士职业认同感总分和职业认同感5个维度得分间差异均具有统计学意义(P<0.001)，且不同类别的压力知觉得分具有重合性。

表4 低年资护士压力知觉潜在类别在职业认同感及知觉压力得分上的比较

3 讨论

3.1 低年资护士知觉压力可分为4个潜在类别

本研究显示低年资护士工作知觉压力具有明显的分类特征， 个体之间的压力知觉具有异质性。其中，“知觉压力适中组”占50.82%，该类低年资护士具有较正确的压力认知,对生活和环境的变化有着较好的调节与适应能力。因此,该类护士可把提高压力管理能力作为主要干预重点。研究表明，科学的压力管理方式能够减轻护士的职业倦怠和负性情绪[16]，减少不良事件的发生，并提高其职业认同感[6]。如郑康霞等研究发现合理情绪疗法能够帮助护士改变不合理的认知模式, 进而重新构建积极的应对方式，改善生活质量[17]。因此，护理管理者应加强护士压力管理能力培训，鼓励护士积极参与，还可以通过合理配置人员、加强领导支持力度等方式提高护士的压力应对能力。

“低紧张-高失控组”占9.73%，该类护士心理调整能力较强，但在面对逆境和压力时缺少坚定、掌控感和积极应对等韧性品质。在解决压力事件时，其感知能力与反应可能更强、更深刻，因而难以控制自我情绪与行为。针对此类低年资护士，护理管理者需定期开展心理认知理论和行为技能培训，为其应对工作压力提供保障。此外，还需引导该类护士采取积极的压力应对方式，主动寻求外部资源的支持，并加强其沟通能力培训，鼓励其积极参与护患沟通，从而缓解工作失控感[18]。“高紧张-低失控组”占30.37%，该类低年资护士在高应激、超负荷的工作环境中可能较为胆怯，易营造个人焦虑、烦躁的工作氛围，甚至过度解读与分析周围的人、事、物，严重损害自身的心理健康和人际关系[19]。但该类护士在处理问题时自我要求较高，能够从容不迫。对于该类护士，护理管理者应积极组织给予心理辅导，缓解该类护士的工作紧绷状态，并按照护士个人的能力层次，引导制定明确的小目标并逐个击破，以加强自我效能感，减轻职业紧张[20]。此外，护理管理者还可通过团队文化建设，促进同事间相互支持，如成立巴林特小组或员工帮助计划[21-22]。“低压力-高要求组”占9.07%，该类别的低年资护士堪称完美，自我调整能力强并拥有较好的社会支持和积极心理品质[23]。工作中会以高标准、严要求的态度约束自我，倾向于积极自我调整和改变注意偏向来应对压力。对此类型的护士，护理管理者应完善科学合理的培养规划，以期通过提高个人综合素养进一步稳固该类护士知觉压力水平。此外，护理管理者可以让“低压力-高要求”组的护士与其他类别的护士交流沟通、分享经验，发挥积极的影响，为临床护理提供更高素质的专业人才。

3.2 不同潜在类别的低年资护士社会人口学特点不同

“知觉压力适中组”的护士以专科学历、每月夜班6-10次，认为患者家属态度和社会负面报道对工作有影响为主要特征。该类护士的科研压力可能稍低，且独自值守夜班锻炼出的抗压能力会帮助其乐观处理压力事件并进行心理上的自我疏泄与排解。但该类护士对患者家属态度以及社会舆论报道的关注度较高，当出现消极的状况时，其可能会感受到巨大压力。因此该类护士对压力氛围的感知力适中。“低紧张-高失控组”的护士以21-25岁、本科学历、未婚、工作年限1-3年、初级职称、夜班次数少、收入低为主要特征。可能是该类护士工作时间较短，尚处于入职轮转期，拥有一对一的带教老师，其承担的工作强度、难度、风险度较低[24]，因而内心紧张感较弱。但同时，该类护士工作经验较为缺乏，面对工作困难事件可能无法驾驭与掌控，易导致个人情绪崩溃、行为失控。因此，该类护士对紧张氛围感受较低，工作情绪、行为失控度较高。“高紧张-低失控组”的护士以26-30岁、工作年限3-5年、护师及以上职称、月收入4001-8000元为主要特征。该类护士年长且较为理智，工龄长，拥有一定的科研基础和流畅的操作技能，同时工作能力较强，工作完成度较高，因而在工作中失控感较低。但该类低年资护士工作状态尚未成熟，在处理麻烦与困难时仍感到棘手，加上医院内每月、每季度可能进行的多项考核与突击培训，其会感到紧张与焦虑，因而紧张感较强。因此尽管该类护士的工作紧张感较强，但能较好地掌控自己的工作状态。“低压力-高要求组”的护士以已婚、工作单位为三级医院、夜班次数多为主要特征。该类护士往往是护理团队中的佼佼者，作为护理团队的中心力量，处事精练、果断，在工作能力、经验及质量等方面都有着良好的表现。此外，在稳定的家庭环境、三级医院严格的工作环境、多次值守夜班的加持下，其更能灵活应对工作中的压力事件。因而此类人群的压力整体感知较低，但工作责任感强、自我要求高。

3.3 知觉压力水平越低的低年资护士职业认同感越强

本研究结果表明，在知觉压力不同潜在类别上，低年资护士的职业认同水平也存在显著差异。职业认同感水平在知觉压力4个类别上的得分逐渐降低，“低压力-高要求组”的护士职业认同感得分最高，知觉压力得分整体较低，“知觉压力适中组”的护士职业认同感得分最低，且知觉压力得分整体较高。本研究结果反映出低年资护士知觉压力水平越低其职业认同感越强。从群组的差异方面来看，职业认同各维度的差异均显著，说明减弱低年资护士知觉压力可以全覆盖地影响其职业认同感水平，从而促进其快速适应工作状态，提升工作积极体验。研究还显示不同类别的知觉压力总得分具有重合性，说明两个知觉压力总分相同的护士可能存在不同的知觉压力类别。综上，护理管理者首先应关注低年资护士的职业压力感知水平，对其压力评估需划分更具体的形式类别，尤其重点关注“知觉压力适中”群体，如专科学历、每月夜班6-10次的护士。其次，建议护理管理者合理配置人力资源，并通过科学有效的减压培训方法加强低年资护士心理疏导的知识和技能，如吴修荣通过柔性管理的干预措施即工作建设、弹性排班、更新观念、加强领导支持力度等降低了新生儿监护室护理人员的压力水平[25]。此外，加强组织文化建设，多角度构建团队支持系统，发挥“低压力-高要求”护士的积极引导作用，带动其他类型的护士学会自我调适，进而提升职业认同感。