保留肋骨骨膜肋骨内固定术对多发性肋骨骨折患者疼痛程度的影响

彭兵锋

（鹰潭市人民医院心胸外科，江西 鹰潭 335000）

肋骨骨折是常见骨折类型，患者常出现胸部疼痛、肺不张、肺部感染、呼吸受限等并发症[1-2]。而多发性肋骨骨折可导致呼吸运动反常，纵膈摆动，由于胸壁不稳定，多发肋骨骨折可在一定程度上影响呼吸循环系统，导致呼吸窘迫综合征，如未及时进行处理，可导致患者死亡[3-4]。以往临床对于多发性肋骨骨折多采用肋骨牵引及局部加压包扎等措施进行治疗，但常伴有多种并发症，患者预后效果较差[5]。手术是临床治疗多发性肋骨骨折的常用方式，可有效降低并发症发生率和病死率，恢复患者的心肺功能。近年来，随着手术器械及内固定材料的发展，对于多发性肋骨骨折者多采用内固定手术，且有微创化发展趋势，但具体哪一种内固定术效果更显著仍存在争议。基于此，本研究选取2016年1月至2019年12月于本院就诊的80例多发性肋骨骨折患者作为研究对象，旨在探讨多发性肋骨骨折患者应用保留肋骨骨膜肋骨内固定术的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2016年1月至2019年12月于本院就诊的80例多发性肋骨骨折患者作为研究对象，按照随机数字表法分为两组，各40例。观察组男31例，女9例；年龄23～62岁，平均（41.25±8.45）岁；双侧肋骨骨折10例，单侧肋骨骨折30例。对照组男29例，女11例；年龄23～63岁，平均（41.46±8.73）岁；单侧肋骨骨折31例，双侧肋骨骨折9例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究已通过医院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：①经CT检查确诊；②肋骨骨折数＞3根；③患者已签署知情同意书；④凝血功能正常。排除标准：①严重心、肝、肾功能异常；②严重精神障碍；③伴有胸部以外组织器官创伤；④伴有休克症状；⑤造血功能异常。

1.3 方法

1.3.1 观察组观察组采用保留肋骨骨膜肋骨内固定术：对患者行全身麻醉，取健侧卧位，手术切口根据骨折部位确定，以显露主要骨折区为宜，经肋间进胸、探查，评估骨折程度，确认骨折肋骨、暴露，适当剥离骨折处肋骨上下缘肋间外肌，并保留肋间骨膜及血管神经，解剖复位，避免软组织嵌入骨折缝隙内。冰盐水冷却环抱器3～5 min，缓慢将撑开器4对齿臂撑开，使每对齿臂的开口比肋骨横径略大，已塑形的镍钛记忆合金肋骨环抱器放置在肋骨骨折部位，并在环抱器上放置40～50℃的热盐水纱布，根据医生的操作经验，按照固定肋骨的粗细选用相应型号的肋骨环抱器，一般前肋较细，后肋较粗。如在术中出现环抱效果不满意，钢板咬合钳钳夹环抱爪，使环抱爪的抓力更强，根据固定肋骨的弧度，折弯塑形环抱器，使环抱器与肋骨紧贴，并以此对其他肋骨固定。且术中无需对每根肋骨进行固定，主要对稳定性较差、错位较大、支撑肋骨进行固定。胸腔闭式引流管放置，术后给予患者抗生素进行抗感染治疗，并管理患者的呼吸道，鼓励患者主动咳嗽，并拍背辅助咳嗽，避免肺部感染及肺不张发生。

1.3.2 对照组对照组采用剥离肋骨骨膜内固定：麻醉方式和手术步骤与观察组基本相同，但在暴露骨折肋骨时将骨折两端骨膜各剥离2 cm后进行复位固定。术后处理与观察组相同。

1.4 观察指标①临床指标：比较两组术中出血量、手术时间及住院时间。②疼痛程度：于术前、术后7 d采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估疼痛程度，分值0～10分，分数越高表明患者疼痛越剧烈[5]。③并发症发生情况：包括肺不张、肺部感染。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较观察组术中出血量少于对照组，手术时间及住院时间均短于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床指标比较（±s）

表1 两组临床指标比较（±s）

组别对照组观察组t值P值例数40 40手术时间（min）97.68±15.78 43.34±15.02 15.775＜0.001术中出血量（ml）208.42±32.12 72.42±20.98 22.420＜0.001住院时间（d）11.21±3.65 7.21±2.43 5.769＜0.001

2.2 两组VAS评分比较术前，两组VAS评分比较差异无统计学意义；术后7 d，两组VAS评分均低于术前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组VAS评分比较（±s，分）

表2 两组VAS评分比较（±s，分）

组别对照组观察组t值P值例数40 40术前7.58±1.36 7.68±1.35 0.330 0.742术后7 d 4.53±1.42 3.44±1.38 3.482＜0.001 t值9.811 13.891 P值＜0.001＜0.001

2.3 两组并发症发生情况比较观察组术后出现肺部感染1例，肺不张1例，并发症发生率为5.00%（2/40）；对照组术后出现肺部感染3例，肺不张6例，并发症发生率为22.50%（9/40），组间比较差异有统计学意义（χ2=5.165，P=0.023）。

3 讨论

多发性肋骨骨折多由胸部外伤引起，可导致呼吸运动反常、连枷胸、胸壁软化等。随着交通运输业的发展，多发性肋骨骨折发病率呈逐年上升趋势[6-7]。该病患者入院时病情较为严重，如未及时进行有效的治疗，会使骨折处出现病理性改变，如胸壁塌陷、肺活量下降、肺功能障碍等，严重时可导致患者因呼吸衰竭而死亡。恢复胸廓的稳定性，减少并发症发生，并预防急性呼吸窘迫综合征是临床治疗多发性肋骨骨折的主要目的[8]。以往临床多采用抗感染、阵痛、制动、多头胸带包扎固定等保守方式治疗多发性肋骨骨折，但其治疗时间较长，见效缓慢，并伴有明显的胸部疼痛、呼吸困难等症状，且易引发肺不张等并发症，不利于改善患者的预后。相关研究指出，多发性肋骨骨折患者采用骨折内固定复位术，可缓解疼痛程度，降低肺不张等并发症发生率[9]。

本研究结果显示，观察组住院时间、手术时间均短于对照组，术中出血量少于低于对照组（P＜0.05）；术后，两组VAS评分均低于术前，且观察组低于对照组（P＜0.05）；观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。表明多发性肋骨骨折患者采用保留肋骨骨膜肋骨内固定术创伤较小，可有效缓解患者术后疼痛，且并发症少，有利于促进患者术后恢复。内固定术采用镍钛合金肋骨环抱器作为内固定材料，在0～4℃可撑开爪型臂，加热后恢复，可持续对骨折处进行咬合，根据患者的骨折特点选择合适型号的环抱器，有较好的内固定效果；同时，该内固定材料有耐磨损的优势，生物相容性较好，且无需进行二次手术，弹性模量为不锈钢的1/4，利于折弯，可较好地与肋骨贴合，术中无需进行钻孔破坏髓腔血、骨膜，可减少术后疼痛程度，进而减少术后并发症发生[10]。但剥离肋骨骨膜内固定术创伤较大，出血量较多，且会对患者的胸部结构造成一定损伤，增加术后并发症的发生，不利于患者术后恢复；且对于粉碎性骨折患者采用剥离肋骨骨膜固定术后进行肋骨环抱器固定，小碎骨易脱落，影响复位的稳定性，易出现再骨折。开胸手术后，肋骨骨折患者常伴有疼痛，其原因是骨折处血肿、肋间神经受压、周围组织炎症水肿，对肋间神经压迫刺激，骨折端直接损伤肋间神经，手术进行骨折复位时压迫损伤肋间神经等。剥离肋骨骨膜内固定在术中先剥离骨折附近肋骨膜，再进行肋骨内固定，会造成患者肋间神经损伤，引起术后肋间神经痛，且部分患者疼痛较为剧烈。而保留肋骨骨膜肋骨内固定术具有创伤小、操作简单、术中出血量少等优点，可迅速复位骨折，恢复患者的胸部解剖结构，同时，可降低骨折断端对肺部的机械损伤，有效缓解患者术后的疼痛程度；此外，骨折片最大限度的自由固定能有效防止游离骨块脱落，提高骨折块的稳定性，且因肋间血管、神经在肋骨下内侧的肋间神经沟内，因肋骨环抱器突出的爪型臂为弧形向内环抱，不会卡压患者的肋间神经，且对肋骨骨膜及周围少量肌肉组织进行保留可起到缓冲作用，减轻术后炎症反应，并降低患者术后疼痛程度[11]。此外，保留肋骨骨膜肋骨内固定术可多点环绕对肋骨产生环抱力，术后不易出现移位现象，可有效减少并发症的发生；同时，保留肋骨骨膜能最大限度地固定游离骨折片，防止游离骨脱落，提高复位稳定性，利于患者早日康复。但在采用保留肋骨骨膜肋骨内固定术时应注意：①处理骨折时，肋骨上缘应尽可能与骨膜贴近游离；②骨膜下缘应尽量避开骨膜，用电刀切断部分肋间外肌，分离时注意范围和深度。镍钛记忆合金抱肋器应放置正确，与骨折两端的肋骨相吻合，同时，突出的爪臂应平滑地嵌入肋骨的内表面，以包围肋骨[12]。

此外，保留肋骨骨膜肋骨内固定术时应严格遵循手术适应证：①对于保守治疗无法缓解疼痛或出现肺部感染、呼吸衰竭等严重并发症患者；②合并活动性出血、胸内损伤需开胸探查者；③严重畸形、胸廓塌陷、大面积连枷胸、合并胸骨骨折者；④骨折＞3处者，4～7肋骨骨折，尤其是前肋骨骨折；⑤肋骨断端分离错位较为明显。对于上述情况应及时早期进行手术，降低并发症发生率，促进患者恢复。但因本研究样本量较小，随访时间较短，可能会对本研究结果造成一定的影响，后期应扩大样本量，延长随访时间，进一步分析结论的可靠性。

综上所述，多发性肋骨骨折患者采用保留肋骨骨膜肋骨内固定术治疗的创伤较小，可有效缓解患者术后疼痛程度，且术后并发症较少，具有临床推广价值。