肝硬化背景下小肝癌微血管侵犯及复发的CT表现

陈小萍 胡维杰 王婷婷

肝硬化是由肝细胞炎症和坏死引起的肝损伤和纤维化，是肝细胞癌(HCC)的常见癌前病变状态，经统计发现，肝硬化背景下的HCC患者约占HCC总数的80%[1-2]。小肝癌(sHCC)是HCC的早期阶段，该时期患者极易以手术切除或肝移植方式进行根治性治疗，随着肿瘤筛查诊断技术不断提高，近年来sHCC时期确诊并获得根治性治疗的患者不断增多，生存情况明显改善，但sHCC复发风险大，5年复发率高达70%[3-4]。微血管侵犯(MVI)是影响sHCC患者预后及术后复发的重要因素，对其进行评估具有重要临床意义[5]。本研究采用电子计算机断层扫描(CT)对72例肝硬化背景下的sHCC患者进行检查，旨在探讨CT影像学特征与患者MVI及术后复发的关系。

资料与方法

一、一般资料

选取苏州市中西医结合医院2015年6月—2018年6月收治的72例肝硬化背景下的sHCC患者作为研究对象，根据患者是否存在MVI分为MVI组(n=32)和非MVI组(n=40)，术后随访3年，根据sHCC复发情况分为复发组(n=19)和未复发组(n=53)。入选对象中，男性和女性患者分别为56和16例，患者年龄29～78(56.42 ± 8.78)岁。本研究获我院医学伦理委员会批准。纳入标准：①合并肝硬化且符合sHCC诊断标准[6]，经术后病理学检查证实；②行根治性手术治疗且成功者；③符合CT检查指征，术前两周内行CT检查；④CT显示为单发病灶，术后1个月影像学检查为未转移；⑤知情同意。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②合并凝血障碍；③弥漫性肝癌；④失访者。

二、方法

MVI判断方法：术后显微镜下病理标本微小静脉(如门静脉、中央静脉及包膜静脉分支)存在癌栓，血管内皮腔存在癌细胞巢团[6]。

术后随访：术后随访3年，每6个月随访1次，评估sHCC是否复发，确诊复发即停止随访。

CT检查：①术前CT扫描：患者术前按要求禁食禁水，后采用64排螺旋CT(飞利浦)行连续薄层扫描，设置参数：120 kv，200 mAs，螺距1 mm，层厚1.25 mm。增强扫描：经肘静脉高压团注碘海醇(300 mg/mL)，流率2～3.3 mL/s，剂量1.5 mL/kg，造影剂注入20 s、60 s、180 s扫描肝脏获得肝动脉期、静脉期和平衡期图像。②图像分析：由2名具有10年以上工作经验的放射科医师阅片，观察肿瘤位置(左叶、右叶和跨叶)、肿瘤直径、包膜类型(包膜完整、包膜缺陷和无包膜)、肿瘤边缘是否增强(肿瘤边缘增强定义为动脉期肿瘤边缘异常强化，平衡期强化逐渐减退甚至消失)和肿瘤边缘是否光滑(光滑定义为结节边界清晰，呈圆形或类圆形)。MVI组和非MVI组CT图像见图1～2，复发组和未复发组CT图像见图3～4。

三、统计学方法

男性患者，69岁，肝硬化13年。A：CT平扫可见肝左内叶下段类圆形低密度结节，大小约28 mm×16 mm，边缘不光滑；B：动脉增强结节边缘未见强化，未见包膜；C、D：门静脉期和延迟期结节轻度强化，未见包膜。

女性患者，53岁，肝硬化9年。A：CT平扫可见肝右前叶下段类圆形低密度结节，大小约24 mm×17 mm，边缘光整；B：动脉增强可见结节边缘强化；C、D：门静脉期和延迟期结节密度降低，包膜完整。

女性患者，67岁，肝硬化21年。A：CT平扫可见肝右前叶下段类圆形低密度结节，大小约27 mm×28 mm，边缘光整；B：动脉增强可见结节边缘强化。C、D：门静脉期和延迟期结节密度降低，包膜完整；E：2年后复查肝内多发新病灶。

结 果

一、MVI组和非MVI组CT检查结果比较

MVI组和非MVI组肿瘤位置和肿瘤直径对比差异无统计学意义(P>0.05)。与非MVI组相比，MVI组包膜完整性和肿瘤边缘光滑情况明显较差，肿瘤边缘增强患者占比明显更多(P<0.05)。见表1。

二、复发组与未复发组CT检查结果比较

复发组与未复发组肿瘤位置和肿瘤直径对比差异无统计学意义(P>0.05)。与未复发组相比，复发组包膜完整性和肿瘤边缘光滑情况明显较差，肿瘤边缘增强患者占比明显更多(P<0.05)。见表2。

表2 复发组与未复发组CT检查结果比较

讨 论

肝癌患者在病情发生和发展的过程中，癌细胞会不断扩散、转移，致使肝动脉受损，血路受阻，易侵犯微血管腔，临床称之为MVI[7]。MVI是肿瘤术后复发和转移的重要危险因素，伴有MVI的sHCC患者术后复发率约为非MVI患者的4.4倍，因此，评估sHCC患者是否发生MVI十分重要[8]。目前，临床多以穿刺活检或术后病理学检查的方式对sHCC患者MVI进行评估，但穿刺活检难以全面反映瘤灶情况，且术后病理学检查信息迟滞，大大限制了术前治疗方式的选择和调整[9]。肝脏肿瘤MVI与病灶本身恶性程度及异质性具有较大联系，这为利用CT影像学特征判断sHCC患者MVI提供可能[10]。

本研究中，与非MVI组相比，MVI组包膜完整性和肿瘤边缘光滑情况明显较差，肿瘤边缘增强患者占比明显较多。与未复发组相比，复发组包膜完整性和肿瘤边缘光滑情况明显较差，肿瘤边缘增强患者占比明显较多。其原因分析如下：①肿瘤包膜由纤维囊结构、小血管和少许的肝实质组成，可很好地限制肿瘤细胞在肝内侵袭和扩散，肿瘤包膜不完整时，肿瘤侵袭和转移的阻力变小，癌细胞易扩散至肝脏其他位置，使其成为潜在复发地，发生MVI风险也相对较高[11-12]；②肿瘤边缘光滑情况与肿瘤异质性具有较大联系，当肿瘤异质性较大时，瘤灶边缘呈多结节生长，病灶恶性化和转移风险较高，而肿瘤血供丰富时，癌细胞浸润性高，瘤体易呈多结节生长，肿瘤边缘光滑情况较差[13-14]；③MVI的sHCC肿瘤边缘存在血管癌栓，可导致门静脉微小分支阻塞，使得局部门静脉血流量下降，出现肝动脉代偿性灌注，影像学表现为肿瘤边缘增强[15-16]。

综上，肝硬化背景下包膜不完整、肿瘤边缘光滑程度低和肿瘤边缘增强的sHCC患者发生MVI和术后复发风险较大，临床应予以关注。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。