一例巨大肝细胞癌合并Ⅲa型肝静脉癌栓/下腔静脉癌栓患者手术的麻醉体会

杨 伟， 王 雁， 王燕琼， 梁荣毕

1 病例介绍

患者，男，40岁，80 kg，因检查发现肝脏巨大占位3 d入院。既往有乙肝及高血压病史，4年前曾行乙肝治疗(具体治疗不详)后未再治疗。平时服用氨氯地平控制血压，血压控制平稳。术前检查发现肝脏巨大占位13.6 cm×14.7 cm×16.1 cm(见图1)，考虑为肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)合并肝静脉癌栓(hepatic vein tumor thrombus，HVTT)和下腔静脉癌栓(inferior vena cava tumor thrombus，IVCTT)，下腔静脉内癌栓向心脏方向越过膈肌，接近右心房。术前肝脏功能Child分级为A级，拟限期行开腹右半肝切除+腔静脉阻断癌栓取出术。入手术室核查无误后开放右上肢18G静脉通路，心电监护示：心率(heart rate,HR)78次/min，无创血压132/75 mmHg，吸空气下指脉氧饱和度(pulse oxygen saturation,SpO2)95%，局麻下行左桡动脉穿刺测有创动脉血压(invasive arterial blood pressure，IABP)145/86 mmHg，查血气示血红蛋白(hemoglobin，Hb)177 g/L，余无特殊。麻醉诱导给予芬太尼0.5 mg、维库溴铵8 mg、丙泊酚150 mg，经口插入8.0#加强型气管导管，设定潮气量500 ml，呼吸频率12次/min，呼气末正压通气5 cmH2O，吸入氧浓度70%，维持呼气末二氧化碳在35～45 mmHg。而后经右颈内静脉置入12F贝朗双腔透析导管，于右股静脉置入7F贝朗双腔深静脉导管。手术开始前中心静脉压(central venous pressure,CVP)8 cmH2O，术中持续泵注右美托咪定0.5 μg/(kg·h)，瑞芬太尼1 000 μg/h，丙泊酚300 mg/h，吸入0.5%～1%七氟烷。在切除肝叶的过程中由于外科医师要求控制CVP低于5 cmH2O，通过调整体位、液体限制以及泵注硝酸甘油0.3 μg/(kg·min)。在完成肝肿瘤分离至肝静脉断离时，总共用时105 min，输注羟乙基淀粉300 ml，术前输注抗生素液体100 ml，氨甲环酸液100 ml，复方电解质液100 ml。此过程中循环比较稳定，HR 52～90次/min，IABP 95～152/52～88 mmHg，SpO2100%。而后从腹腔打开膈肌、心包，分离出下腔静脉近心房段，下腔静脉阻断前血气示Hb 138 g/L，给予快速输注晶体和胶体液各500 ml后阻断下腔静脉的心房入口处及肝静脉汇入下腔静脉的下方(见图2)，随后血压开始逐渐下降，降至90/50 mmHg时即开始间断推注去甲肾上腺素及肾上腺素，同时快速输注液体500 ml，但血压无明显改善，经过5 min左右降至30/20 mmHg，在下腔静脉开放前血压基本处于该水平。在此期间HR 56～130次/min，总共用时17 min完成肝脏巨大肿瘤切除(见图3)，并完成下腔静脉血栓取出、缝合(见图4)。在开放下腔静脉时，血压突然升至195/110 mmHg，给予200 μg硝酸甘油后血压逐渐下降，至90/50 mmHg左右时继续下降，开始泵注0.1 μg/(kg·min)去甲肾上腺素维持血压，输注5%碳酸氢钠250 ml，查血气示Hb 85 g/L，无酸碱失衡及其他明显异常。经过输注悬浮红细胞1 200 ml和血浆1 000 ml后血压逐渐稳定，并逐渐减量去甲肾上腺素直至停止。整个手术过程时长200 min，出血量约3 000 ml(含肿瘤内血量)，尿量450 ml。手术结束时血气示Hb 92 g/L，后带气管导管送入ICU，约1 h后患者呼之即有反应，术后24 h拔除气管导管。患者12 d后出院，服用靶向药物仑伐替尼进行后续治疗。

2 讨论

2.1根据癌栓近心端在下腔静脉内所处的解剖位置将肝细胞癌合并HVTT/IVCTT分为3种类型[1]：(1)肝静脉型(Ⅰ型)，即癌栓局限于肝静脉内；(2)膈下型(Ⅱ型)，即癌栓位于肝后下腔静脉内，但在横膈平面以下；(3)膈上型(Ⅲ型)，包括Ⅲa型(癌栓已经越过膈肌平面的下腔静脉)和Ⅲb型(癌栓已进入右心房内)。由于肝细胞癌合并Ⅲ型HVTT/IVCTT手术对手术技术和术中麻醉管理要求极高，尤其是Ⅲa型手术通常不在体外循环下进行，手术操作对患者的血流动力学影响极大，使得术中麻醉管理困难，目前此类手术的麻醉管理文献较少。

2.2HCC合并HVTT/IVCTT可以通过手术切除、放疗、经动脉导管化疗栓塞以及使用靶向药物的系统治疗，《肝细胞癌合并肝静脉或下腔静脉癌栓多学科诊治中国专家共识(2019版)》建议各治疗中心根据具体情况、各种治疗方法的不同特点及适应证选择最佳个体化方案[2]。肝癌合并Ⅲ型HVTT/IVCTT患者因手术风险极大曾被认为不适合进行手术。随着手术技术和围手术期管理的发展，该类手术切除也可考虑[3-4]。本例患者为Ⅲa型HCC合并HVTT/IVCTT，术前根据患者状况进行多学科会诊后，考虑可以在非体外循环下进行肝脏肿瘤切除及腔静脉切开取栓术，但需要心脏外科医师协助进行手术。

2.3Wang等[5]及Kokudo等[6]对HCC合并IVCTT患者治疗方式研究表明，尽管在手术技术和术中麻醉管理具有挑战性，但与非手术治疗相比，IVCTT患者的远期生存效果更好。但目前开展HCC合并Ⅲ型HVTT/IVCTT患者手术的医院较少，未查阅到关于此类手术的麻醉管理专家共识或经验报道。实施该手术需要先进行肝叶切除，而在切除肝叶时为了减少手术中出血量，缩短手术时间，通常需使用控制性低中心静脉压(controlled low central venous pressure，CLCVP)技术，即通过各种技术将中心静脉压维持在0～5 cmH2O，同时维持动脉收缩压≥90 mmHg[7]。实施CLCVP技术的关键是从手术开始至目标肝叶切除、止血完成期间控制术中补液量[8]，加上患者术前禁饮禁食以及术中血管扩张、失血、切除肝叶内所含大量血液等原因，从而使患者有效循环血容量欠缺较多。本例患者在分离肝叶的过程中也实施了CLCVP技术。患者年轻，心脏功能代偿良好，虽然容量欠缺较多，下腔静脉阻断前循环依然相对稳定。在分离肝叶完成时，患者Hb水平依然处于正常，这可能是因为容量不足而引起的血液浓缩，虽在阻断下腔静脉之前输入1 000 ml的液体量，但是血容量仍然不足。如果有条件，在此类手术过程中可使用经食道超声心动图，既可以帮助评估患者容量是否充足，也可以动态观察癌栓，指导阻断带放置的位置，确保将阻断带置于癌栓上端，避免术中癌栓脱落引起肺栓塞[9]。

2.4下腔静脉回心血量占总回心血量的2/3左右。当下腔静脉阻断时，回心血量出现骤降，从而出现血压的下降。随着心脏搏动，部分上半身的血容量又逐渐分布到下半身，下半身淤积血液越来越多，而心脏的回心血量越来越少，以至于患者血压降到了极低，即使给予升压药物也无明显升压效果。笔者认为在下腔静脉阻断前，应该充分补充血容量，并提前备好血制品(尤其是悬浮红细胞)，在下腔静脉阻断时即开始输注，同时增加吸入氧浓度至100%。其作用：一是提升血压，增加组织灌注；二是增加携氧功能以及血液中氧分压水平，降低因血压骤降引起心、脑等重要器官受损的发生。同时要准备好血管活性药物，及时处理循环的急剧变化，特别要注意下腔静脉开放后回心血量骤增引起急性心力衰竭的发生。如果有条件可以监测患者局部脑氧饱和度(regional cerebral oxygen saturation,rScO2)，实时监测脑组织氧供需平衡情况及脑血流的变化，指导术中的麻醉管理，降低术后神经系统并发症的发生风险。但由于条件限制，本例患者术中未能进行rScO2监测。虽然术中出现了严重的低血压，但在术后1 h左右就恢复了自主意识，可能与患者年轻、阻断期间给予大量缩血管药物使血压偏低得到纠正，以及早期纠正酸碱失衡和电解质紊乱等有关。术中下腔静脉阻断后无静脉回流，导致机体缺血时间延长，循环不稳定，当阻断时间超过30 min时很可能会造成肝脏、肾脏和肠道损害，术后90 d病死率高达9.9%[4]。而本例患者术中阻断时间仅为17 min，术后苏醒较快，未出现神经系统并发症，且术后3个月各项检查指标恢复良好。

综上所述，实施该类手术时对外科医师的技术和术中麻醉管理带来很大挑战，术前需要充分评估手术指征并进行完善的术前准备及多学科会诊。外科医师需熟练地进行手术操作，必要时开展多学科协作进行手术，麻醉医师术前则需要做好应对围手术期各种突发事件的预案。