左半肝切除术联合胆道镜治疗对复杂肝内胆管结石患者应激反应肝功能的影响研究

张 杨，寇 艳，徐春梅

(四川省泸州市人民医院，四川 泸州 646000)

左右肝管汇合部以上各级分支胆管内的结石被称为肝内胆管结石，一般多为胆红素结石，其中复杂性肝内胆管结石患者表现为结石在肝内胆管呈节段性分布，且数量多，分布广，在急性发作时常会引起上腹部剧烈疼痛、发热等症状，对患者正常生活造成不利影响[1]。此病在我国发病率较高，但由于复杂性肝内胆管结石数量多、结石位置深且分布广，治疗难度较大[2]。开腹肝叶切除术、胆囊切除、胆总管探查取石以及T型引流管术等是治疗此病的常见手段，但开腹手术存在创伤较大，单纯肝切除术或胆总管探查等并无法完全清除结石导致结石复发率较高，随着病情反复甚至出现肝囊肿或肝内胆管癌等，影响手术疗效[3]。腹腔镜下半肝切除术手术创伤小，且能够直接去除原发病灶，在一定程度上提高结石的取出率，但复杂性肝内胆管结石常分布在肝叶多个位置，上述治疗在彻底清除结石方面存在局限[4]。腹腔镜下左半肝切除联合胆道镜肝胆管探查取石的双镜联合法在切除肝原发病灶的基础上，通过胆道镜探查取石可以降低结石的残余率，利于患者术后恢复[5]。为明确复杂性肝内胆管结石的治疗效果较好的方式，本研究采用腹腔镜左半肝切除联合胆道镜取石治疗，观察其临床疗效及安全性和对患者应激指标与肝功能的影响，旨在为临床治疗提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾分析2019年1月至2021年12月我院收治的复杂肝内胆管结石患者82例作为研究对象。诊断标准：符合《肝胆管结石病微创手术治疗指南(2019版)》[6]中复杂性肝内胆管结石的相关诊断：具有上腹疼痛，寒战发热等典型临床症状和肝区压痛与叩击痛的体征，有长期胆道病史；肝胆超声检查示肝内胆管内强回声后伴有声影；CT平扫结果可见左肝内胆管明显扩张，扩张的肝内胆管内可见多发高密度影，肝左叶增大。纳入标准：①符合上述诊断依据；②未合并肝脏肿瘤；③入组患者均已接受腹腔左半肝切除术治疗或腹腔镜左半肝切除术联合胆道镜取石治疗；④临床资料完整。排除标准：①合并有急性的化脓性胆管炎患者，胆道感染、胆管炎或胆源性胰腺炎等患者；②合并心、脑和肾脏等器官病变；③入院前1月使用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗的患者；④胆管狭窄畸形。依据手术方式的的不同分为研究组(n=43，接受腹腔镜左半肝切除术联合胆道镜取石治疗)和对照组(n=39，接受腹腔镜左半肝切除术治疗)。两组患者上述一般资料对比无明显差异(P>0.05)，见表1。本研究通过医院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法：对照组予以腹腔镜左半肝切除术治疗：入室后协助患者取仰卧位，予以气管插管全身麻醉。常规行二氧化碳气腹的建立，压力维持在8～12mmHg，在患者脐部上方作一切口将腹腔镜置入患者腹腔并观察腹腔情况，使用超声刀分别对肝圆韧带、肝左三角韧带和肝左静脉分支等进行分离和夹闭处理，对肝脏包膜和肝实质使进行离断，使用可吸收生物夹夹闭小血管和胆管后进行离断。采用腔镜直线切割吻合器离断肝系统和肝左静脉，然后将胆总管切开，在腹腔镜显示器下观察并完成对胆管结石的清除并切除胆囊组织，手术完成且无异常情况时予以生理盐水冲洗切口和腹腔，使用普理灵缝线对肝断面进行缝合对肝断面出血点进行缝合止血，术毕常规引流及相关抗感染治疗。研究组予以腹腔镜左半肝切除术联合胆道镜取石治疗：体位摆放和入室准备工作同上，常规建立气腹，常规分离第二肝门，止血带缠绕预控左肝出肝血流。暴露胆总管，将胆总管于十二指肠上缘进行切开，置入胆道镜探查并将胆总管及肝内的碎结石取出，向下可看到Oddi括约肌正常开闭。暴露并提起左侧Glisson蒂予以夹闭，对左肝入肝血流予以阻断，电凝钩标示准备切除的范围，使用超声刀对左半肝行规则切除，离断伤肝实质过程中予以电凝止血，断面血管和胆管结扎后进行离断，必要时进行肝断面的缝合已彻底止血。冲洗胆道，直至胆道内无冲出的结石，观察有无肝断面的胆漏并酌情处理，于胆总管内留置引流管，术后予以抗感染治疗。

1.3观察指标：①临床疗效。术后3个月依据《胆道镜在肝胆管结石病诊断与治疗中的应用专家共识(2019版)》[7]中相关疗效判定标准：显效为术后患者发热、腹痛等临床症状消失，术后复查未见结石；有效为上述症状得以明显改善，术后结石无残留；无效为临床症状未缓解或加重，出现严重并发症需进一步治疗，术后3月内结石复发。②应激指标。分别于术前及术后3d采集所有患者晨起的肘静脉血5mL，使用化学放光法测定患者血浆皮质醇(cortsisol，COR)和肾上腺素(epinephrine，EP)水平，采用酶联免疫吸附法测定患者血清C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，试剂盒购自武汉伊莱瑞特生物科技有限公司。③肝功能指标。分别在术前和术后7d采集患者的晨起空腹静脉血3mL，经3000r/min离心处理20min后使用全自动生化分析仪(德国SIEMENS AG生产，ADVIA 2400)测定患者血清丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、总胆红素(total bilirubin，TBIL)和谷氨酰转移酶(Gamma-Glutamyl Transferase，GGT)水平。检测操作均由专业人员严格按照仪器说明和试剂盒使用说明进行。④并发症情况，记录并比较两组患者术后胆漏、感染、结石残留和腹腔囊肿等并发症的发生率。

2 结 果

2.1临床疗效：研究组的临床有效率为93.02%高于对照组的76.92%，差异有统计学意义(P<0.05)，研究组疗效等级优于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组临床疗效比较n(%)

2.2两组应激指标比较：术前两组患者COR、EP和CRP水平差异无统计学意义(P>0.05)，术后两组患者COR、EP和CRP水平均高于术前(P<0.05)，两组术前术后差值比较无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组应激指标比较

2.3两组患者术前和术后7d肝功能指标比较：术前，两组患者肝功能指标ALT、TBIL和GGT比较无明显差异(P>0.05)，术后，两组患者ALT、TBIL和GGT均较术前降低，研究组患者术前术后肝功能指标差值高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术前和术后7d肝功能指标比较

2.4两组术后并发症发生率比较：研究组患者胆漏、感染、结石残留和胸腔积液的发生率为4.66%，低于对照组的20.51%(P<0.05)，见表5。

表5 两组并发症发生率比较n(%)

3 讨 论

复杂肝内胆管结石患者因结石分布位置较深，常并发胆道梗阻，出现继发性胆管狭窄和局部感染，导致结石难以排出且病情反复，严重者甚至危及生命[8]。复杂肝内胆管结石主要以手术治疗为主，目的是清除病灶并排除胆管内的结石消除梗阻。腹腔镜左半肝切除在此病的治疗中应用普遍，其能够有效的清除大部分结石，且创伤较传统开腹手术小，但对于胆管内位置较深的结石清除存在一定的局限，可能会导致结石残留而复发。胆道镜作为胆道疾病诊疗常用的工具，其能够帮助明确患者胆管内的病变情况，通过胆道镜探查能够明确患者结石的位置和数量，在腹腔镜肝切除术中同时联合胆道镜探查取石，有助于降低残石率。

本研究数据显示，研究组患者的临床疗效优于对照组，且并发症的发生率较对照组降低，说明采用腹腔镜左半肝切除术联合胆道镜取石的临床治疗效果较好，且安全性较高，这与Xia H等[9]的研究结果存在相同之处。分析原因为复杂肝内胆管结石患者胆管内壁纤维组织出现增生，还会伴有肝实质的纤维化，以及萎缩甚至是肝纤维硬化等问题，采用腹腔镜左半肝切除术可以在腹腔镜下对肝、胆管进行精确地分离和解剖，有效地从根源上切除靶区肝组织，符合胆石症“去除病灶”的原则；同时在左半肝切除术中联合使用胆道镜对胆总管进行探查取石，既能够对结石的情况进行准确判断，对黏膜病变情况和胆管是否狭窄进行评估，还能够为胆道有效引流和肝切除范围提供依据，另外，在术中能够直视十二指肠乳头避免损伤。双镜联合能够在清除原发病灶的的基础上，通过肝断面胆道镜探查，有助于明确结石的位置，从而提高结石的清除率，降低术后结石的复发率[10]。在术中先分离肝门后采进行切开，有助于减少术中的出血量，同时采用胆道镜辅助能够帮助建立良好的引流通道，避免术后感染和胸腔积液的发生。沈晓峰等[11]的研究也证实腹腔镜做半肝切除术量和胆道镜取石创伤小，康复快且并发症少，也与本研究的结论一致。腹腔镜左半肝切除联合胆道镜取石治疗符合“去除病灶，取净结石、畅通引流”的原则和治疗目的，对于复杂肝内胆管结石治疗有较好效果。

本研究数据还表明，两组患者应激指标比较无明显差异，但研究组患者肝功能指标ALT、TBIL和GGT均低于对照组，这与陈平平等[12]的研究一致，说明腹腔镜左半肝切除联合胆道镜取石治疗不会加重患者应激反应，且有助于患者肝功能的改善。分析原因为手术创伤会激活患者应激反应机制，对交感神经和丘脑下-垂体-肾上腺皮质功能造成影响，导致COR、EP等的分泌水平增加，且手术导致的损伤可激活炎症反应，导致CRP等炎性因子释放增加，而Sag S等[13]的研究表明术中二氧化碳气腹的建立可以有效减少机体的应激和炎症反应，手术过程中二氧化碳气腹可以在一定压力下合成碳酸氢根离子使细胞酸化，另外，腹腔镜和胆道镜为术者提供了清晰地视野，有利于手术顺利进行，减小创伤，从而减轻手术导致的炎性应激反应。何少武[14]等的研究证实肝切除联合胆道镜治疗复杂肝内胆管结石患者肝功能不全的发生率降低，本研究结果进一步表明了此种术式有利于患者肝功能的恢复，分析原因为双镜联合手术有助于彻底清除结石，避免结石阻碍导致胆汁淤积而损伤肝细胞功能。在腹腔镜下对肝胆管进行分离并利用胆道镜对胆管探查，对左半肝病灶部分和邻近受到影响的组织进行切除，同时予以胆管探查取石，有助于改善胆管狭窄，促进胆汁回流，在保留余肝的基础上最大限度的清除结石，有助于患者肝功能的恢复。

综上所述，腹腔镜左半肝切除术联合胆道镜治疗复杂肝内胆管结石的临床疗效好，对患者应激反应影响较小，且能够改善患者的肝功能，减少并发症的出现，临床值得应用推广。