非重症急性胆管炎患者行腹腔镜胆总管探查一期缝合与T管引流的比较

温军业, 单昆昆, 张 曼, 于瀚翔, 陈旭光

(1.华北理工大学附属河北省人民医院，河北 石家庄 050000 2.河北医科大学第三医院麻醉一科，河北 石家庄 050051)

胆总管结石(common bile duct stones，CBDS)是临床常见疾病，约占胆石症的10%～15%[1]。CBDS作为急性胆管炎(acute cholangitis，AC)的常见病因，可造成胆管阻塞、胆汁淤积，进而引起胆道压力增高促进细菌感染产生毒素进入体循环，诱发全身性的炎症反应，严重时甚至威胁生命。因此，及时的抗生素治疗和适当的方法及时地胆道减压对于AC病人尤为重要[2]。经皮肝穿刺胆管引流和经内镜逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)是目前AC胆道引流的主要方式，尤其适用于重症患者[2]。但接受ERCP胆道引流的大多数AC患者，常需再次手术治疗胆管结石。此外，对于那些有术后解剖结构改变或壶腹周围憩室的病人而言，也存在ERCP手术失败的风险。随着腔镜技术的发展，腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)T管引流治疗CBDS，安全可靠性已得到认可[3]。但迄今为止，LCBDE后一期缝合在非重度AC胆总管结石患者中的研究极少，其可行性和安全性有待进一步探讨。因此，本回顾性研究旨在评估非重度AC胆总管结石患者行LCBDE后一期缝合的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1一般资料:回顾性分析2018年3月至2020年3月我院肝胆科收治的非重症急性胆管炎患者的临床与随访资料。根据患者术中胆总管处理方式的不同分为PC组25例和T管组25例。PC组男10例，女15例，年龄66.0岁，平均(54.0,75.5)岁；体重指数(24.7±4.7)kg/m2；胆总管直径12.0(11.0,13.1)mm; 11例伴术前合并症(单纯高血压病史6例，单纯糖尿病病史1例，高血压伴冠心病史2例，高血压伴糖尿病史1例，高血压伴冠心病、糖尿病病史1例)。T管组男9例，女16例，年龄66.0岁，平均(54.5,71.5)岁；体质量指数(24.8±3.9)kg/m2；胆总管直径12.0(10.1,14.0)mm ；11例伴术前合并症(单纯高血压病史7例，高血压伴冠心病史2例，高血压伴糖尿病史2例)。两组性别、年龄、体重指数(BMI)、术前ASA分级、术前AC分级、急性胆囊炎例数、胆总管直径、术前合并症、临床症状与体征方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表 1。本研究经华北理工大学附属河北省人民医院伦理委员会批准[(2018)科研伦审(67)号]，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2纳入与排除标准：纳入标准:① 依据2018版《东京指南》(Tokyo Guideline 2018,TG18)[2]，诊断为轻、中度急性胆管炎;② 影像学检查: 胆总管可见高密度影提示胆总管结石，且胆总管直径≥10mm; 排除标准:① 严重的心、肺功能不全或其他严重基础疾病，不能耐受手术；② 急性重症胆管炎患者;③合并急性胰腺炎或弥漫性腹膜炎患者；④ Mirizzi 综合征患者；⑤ 肝内胆管结石患者；⑥ 胆总管直径<10mm患者；⑦ 既往上腹部手术史患者。

1.3方法:对所有患者采用气管插管、全身麻醉后，取反Trendelenburg位(头高、足低，左倾卧位)，碘伏消毒手术区，铺无菌手术巾单，四孔法置入戳卡。笔者团队采用在脐下做一个10 mm的弧形切口行Veress技术(盲穿法)穿刺，建立气腹并维持压力在14mmHg，通过第一个套管针放置30°角腹腔镜以探查腹腔。 然后在腹腔镜直视下插入另外三个套管针。首先，通过解剖胆囊周围的粘连逐步显露胆囊前、后三角，暴露胆囊管和胆囊动脉后，夹闭胆囊动脉并断开。然后通过调整牵拉胆囊的方向，逐步显露胆总管前壁，行胆管穿刺进一步明确胆总管，无误后纵行切开胆总管，吸引胆汁，必要时取胆汁细菌培养及药敏试验。进胆道镜探查，经胆道镜网篮取出结石(取石困难者行液电碎石)。再次胆道镜探查胆总管下段及十二指肠乳头开闭情况，肝总管、左右肝管有无扩张、狭窄及结石。根据术中情况，若Oddi括约肌功能正常，胆管壁水肿较轻，采用3-0可吸收缝线初步闭合胆总管切口；否则，将放置T管并用3-0可吸收缝线8字缝合胆总管前壁切开处，观察胆管缝合处有无渗漏，常规取出胆囊并从脐部切口中取出。最后胆囊肝床电凝止血。两组均常规于文氏孔放置腹腔引流管1根。

1.4观察指标

1.4.1术前肝功能检测：包括血清总胆红素(TB)、直接胆红素(DBIL)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、谷酰转肽酶(GGT)。

1.4.2围手术期指标：包括手术时间、术中出血量、中转开腹例数、腹腔引流时间、术后第1天疼痛评分、肛门排气排便时间、术后住院时间、残余结石例数、住院死亡等。

1.4.3术后并发症情况：记录胆瘘、腹腔出血、电解质紊乱、下肢静脉血栓、胸腔积液、术后恶心呕吐等术后并发症。

1.4.4随访情况:所有患者术后接受118个月的随访，比较两组患者术后结石复发、胆总管狭窄、腹痛、黄疽、发热等情况。

2 结 果

2.1两组患者术前肝功能比较:两组患者术前TB、DBIL、ALT、AST、GGT比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术前肝功能实验室指标[M(P25,P75)，U/L]

2.2两组患者围手术期指标比较:两组患者均无结石残余、术中邻近脏器损伤和住院死亡病例。PC组在手术时间、术中出血量、腹腔引流时间、术后住院时间方面均少于T管组，差异有统计学意义(t/z/P=-6.144/<0.001、-2.143/0.032、-2.504/0.016、-2.561/0.014)；两组在中转开腹例数、术后第1天疼痛评分、肛门排气排便时间等方面比较均差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者围手术期指标比较

2.3两组患者术后并发症与随访资料比较:两组患者术后均无胰腺炎、腹腔感染等严重并发症发生。PC组患者术后胆瘘、腹腔出血、电解质紊乱、下肢静脉血栓、胸腔积液，恶心呕吐等并发症总发生率与T管组比较差异无统计学意义(χ2=2.228，P=0.136)，见表4。所有患者术后均接受118个月的随访，T管组患者于术后第1、12个月均出现1例结石复发，经ERCP取石术后好转。

表4 两组患者术后并发症发生情况比较n(%)

3 讨 论

急性胆管炎是胆总管结石最严重的并发症之一，其早期诊断及严重程度分级有利于临床医生尽早实施个体化精准医疗，达到遏制该病进展，改善患者预后目的。一旦确诊该病，须立即抗生素、全身支持治疗，同时尽早引流，解除胆道梗阻[2,4]。经皮肝穿刺胆管引流和ERCP是目前AC胆道引流的主要方式，尤其适用于重症患者[2]。但ERCP对术者有较高的操作要求，存在术后出血、胰腺炎等严重并发症，且需切开Oddi 括约肌，增加胆道逆行感染、结石复发的风险[5]，还需二期行腹腔镜下胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy，LC)，这无疑增加了患者心理和经济负担。对于那些有术后解剖结构改变或壶腹周围憩室的病人而言，行ERCP有着更高的失败可能性。相较而言， LCBDE+LC一次手术能同时处理胆囊及胆总管结石，且手术更干净彻底，同时保留Oddi括约肌的功能，显著降低了EST术后出血、胰腺炎等严重并发症的发生率[6～8]。正因如此，LCBDE在治疗胆总管结石方面的研究日益增多。但迄今为止，LCBDE后一期缝合在非重度AC胆总管结石患者中的研究极少，其可行性和安全性有待进一步探讨。

本研究结果显示，PC组在手术时间方面明显短于T管组(P<0.001)，这与以往的研究结果一致[9,10]。最近，Deng等[11]的一项meta分析也同样表明，PC组在手术时间方面明显优于T管组。这可能是因为插入T型管作为一个额外的手术步骤，比胆总管的一期缝合需要更多时间。此外，PC组急性胆囊炎病人6例(24%)低于T管组11例(44%)，这在一定程度上减少了PC组切除胆囊的时间。同时笔者发现，与T管组相比，PC组术中失血量较少(P<0.05)，这可能与T管组急性胆囊炎的发生率较高有关，导致组织粘连和炎性水肿，引起术中出血增加。T管引流在引流胆管去除胆管结石的同时，也会导致一些并发症发生，如电解质紊乱、引流管部位疼痛、胆管逆行感染等，发生率约15%[8]。本研究，PC组术后出现电解质紊乱2例(8%)低于T管组5例(20%)，但差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与研究纳入样本量较少有关。两组术后第1天疼痛评分比较亦无差异，这可能与术后止痛药物的应用有关。正因T管引流可能会出现一些相关并发症，所以T管组病人术后恢复和保证T管通常引流通常需要更多的时间，这在一定程度上可以解释T管组术后住院时间长于PC组。而PC组肛门排气排便时间方面与T管组比较并无差异，这可能与纳入病例较少、入组病例年龄较高有关。

胆漏是LCBDE术后常见的并发症，发生率2.6%9.7%[12]。有研究表明，胆总管直径<8mm和外科医生经验不足是胆漏发生的两个重要影响因素[8]。本研究所有纳入病例，胆总管直径均≥10mm，且手术均由经验丰富的腹腔镜外科医生完成，这在一定程度上避免了胆瘘的发生。此外，据报道AC患者经常出现全身炎症反应、肝功能损害、低蛋白血症等，也是影响胆总管切口愈合的因素[10]。本研究，T管组有1例(4%)病人于术后第8天发生胆漏，术后第1、5天白蛋白水平均≤30mg/L，每日引流量约550mL，考虑与炎性消退后T管周围缝合出现缝隙及患者术后低蛋白状态有关，通过术中预留的腹腔引流管4天后自愈。

结石清除率是评价LCBDE治疗胆总管结石疗效的一项重要指标。在临床工作中，可以采用多种方法提高结石清除率。胆道镜地使用让我们可以清楚地观察到胆总管、肝总管及左右肝管情况，为术中取石提供便利。对于单发小结石，可通过腔镜抓钳快速取出；胆总管下端结石，在胆道镜直视下使用腹腔镜取石网篮更为有效；而对于那些直径较大的结石，液电碎石技术显得尤为重要。有研究表明，未经训练的术者操作腹腔镜和胆道镜会增加患者术后并发症及病死率，可能导致十二指肠穿孔或胆道出血[13]。本研究中，50例患者的手术均由经验丰富的医生实施，未出现上述并发症，两组患者结石清除率均为100%。

综上所述，在患有非重症急性胆管炎的胆总管结石病人中，PC组在手术时间、术中出血量、腹腔引流时间、术后住院时间方面均少于T管组，且两组患者在结石清除率、术后并发症总发生率、结石复发情况等方面并无差别。因此，笔者认为，LCBDE后一期缝合在非重度AC胆总管结石患者中是安全可行的。但由于本研究样本量较少，为回顾性非随机对照研究，仍需进一步研究临床效果。