经后路开窗减压矫形融合内固定术治疗DLSS合并LS患者的临床疗效

田 伟，王 玺，宋泽元，寇剑铭，侯建文

(江苏省连云港市第二人民医院，江苏 连云港 222000)

退变性腰椎椎管狭窄(DLSS)是骨科常见病变类型，腰椎椎管狭窄是导致腰腿疼痛的主要原因之一，往常在行走时出现明显麻痛，间歇性跛行，部分患者可能出现偏瘫、截瘫或大小便失禁等，影响生活及工作[1]。且合并节段性腰椎不稳定(LS)会引起关节囊肥大、小关节骨质增生、椎间盘突性突出等，出现间歇性跛行或根性疼痛，严重者还可能出现马尾综合征。保守治疗仅能在短时间内缓解症状，但疗效欠佳，随后转为手术治疗。而因腰椎解剖位置特殊，选取科学、有效、安全的手术方式是临床研究重点。随着内固定技术的发展全椎板切除(LAM)椎间融合内固定手术(IF)已逐渐应用在DLSS合并LS患者中，一方面可保留传统全椎板椎管减压术较佳的减压效果，还可增强脊柱稳定性，远期效果较佳，但该术式会在一定程度上破坏脊柱后方结构，增加术后失血量，进一步增加术后并发症发生风险[2]。经后路开窗减压矫形融合内固定术(PLIF)可增强脊柱的稳定性，有效维持椎管形态及容量。当前针对到底采用何种术式对DLSS合并LS患者进行治疗尚处在研究阶段。本研究对比PLIF及LAM椎间融合IF治疗DLSS合并LS患者，并探讨对患者脊柱功能、腰椎功能障碍、疼痛程度的影响，旨在为临床治疗提供客观依据。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取109例DLSS合并LS患者为研究对象，采用随机数字表法分为观察组(n=55)、对照组(n=54)，其中观察组女32例，男23例；年龄53～78岁，平均年龄(65.44±7.33)岁；病程3～8年，平均病程(5.33±0.62)年。对照组女31例，男23例；年龄54～79岁，平均年龄(65.39±7.21)岁；病程3～9年，平均病程(5.29±0.65)年，两组一般资料有可比性(P>0.05)。

1.2纳排标准：纳入标准：①有腰痛、下肢麻木、间歇性跛行症状，且经影像学检查确诊为DLSS，且合并LS；②一般临床资料完整；③保守治疗时间在6个月以上无效者。排除标准：①合并骨质疏松患者；②因脊柱感染或肿瘤引起的椎管狭窄者；③合并严重凝血功能不全者；④对手术不耐受者；⑤有出血性疾病者。

1.3方法：对照组：LAM椎间融合IF：患者取俯卧位，全麻，去除狭窄节段全椎板、黄韧带(咬骨钳)，配合影像学检查结果，咬除关节突，针对椎体不稳定者，经手术切开纤维环去除病灶，刮除软骨皮质，在椎间隙中安置椎间融合器，随后放置椎弓根钉，确保生理弧度，固定后，对病灶部位清扫。观察组：PLIF：患者取俯卧位，全麻，后正中切口，剥离棘突椎板附着肌肉，显示两侧横突、关节突、棘突椎板，止血。进针，置入椎弓根钉，在C形臂辅助下确定位置。切除病变节段部分关节突内壁及椎板，暴露椎间隙，牵开硬膜囊、神经根，扩大并松解神经根，冲洗切口。

1.4观察指标

1.4.1椎体融合情况：根据CT影片及骨痂评估两组术后3个月椎体融合情况，包括坚强：有连续骨小梁通过融合区域，且节段间相对活动度在4度以下；可能：在融合区域中出现不清晰的骨小梁，但节段间活动度在4度以下；不融合：无骨小梁通过融合区域，且节段间相对活动度在4度以上；融合率：坚强融合、可能融合例数之和占总例数比率。

1.4.2临床指标：记录两组术中失血量，手术、卧床、及住院时间，切口长度。

1.4.3脊柱矢状面形态：在术前及术后3个月确保患者无不适感情况下，采用X射线检查脊柱矢状面形态，包括腰椎前凸角(LL)、失状垂直轴(SVA)、骨盆投射角(PI)、胸椎后凸角(TK)、骨盆倾斜角(PT)。

1.4.4功能障碍程度及疼痛程度：应用ODI评估评估脊柱功能障碍，总分45分，得分越高，患者脊柱功能障碍越严重。采用JOA评估人体功能障碍性：29分满分，分数越低，患者功能障碍越严重。采用VAS评估腰背疼痛，0分为无疼痛，10分为剧烈疼痛，得分越高，患者疼痛程度越严重。

1.4.5腰椎稳定性：在术前及术后3个月确保患者无不适感情况下，采用X射线检查椎间隙高度、椎间孔高度、腰椎前凸角。

1.4.6并发症：包括神经损伤、硬膜撕裂、椎间盘炎、脑脊液漏、椎间隙感染发生情况。

2 结 果

2.1两组椎体融合率比较：观察组术后1年椎体融合情况明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组椎体融合率比较

2.2两组手术情况：观察组术中失血量显著低于对照组，手术时间、卧床时间、住院时间及切口长度短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组手术情况比较

2.3两组脊柱矢状面形态比较：术前两组LL、SVA、PI、TK、PT比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后两组LL、SVA、PI、TK、PT均显著降低，两组手术前后以上指标差值均比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组脊柱矢状面形态比较

组别TK(度)术前 术后 差值PT(度)术前 术后 差值观察组35.46±3.6931.22±3.69#4.24±0.5116.25±2.3313.01±1.41#3.24±0.47对照组35.51±3.8131.19±3.07#4.32±0.5616.19±2.5413.05±1.62#3.14±0.37t0.0700.0460.7800.1290.1381.233P0.9450.9630.4370.8980.8910.220

2.4两组ODI评分、VAS评分、JOA评分比较：术前两组ODI评分、VAS评分、JOA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后两组ODI评分、VAS评分均显著降低，JOA评分升高，且两组手术前后ODI评分、VAS评分、JOA评分差值比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组ODI评分 VAS评分 JOA评分比较

2.5两组腰椎稳定性比较：术前两组椎间隙高度、椎间孔高度、腰椎前凸角比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后两组椎间隙高度、椎间孔高度、腰椎前凸角均显著升高(P<0.05)，且两组手术前后椎间隙高度、椎间孔高度、腰椎前凸角差值比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组腰椎稳定性比较

2.6两组并发症比较：观察组术后并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 两组并发症比较

2.7手术前后图片展示：①患者卞某，男性，55岁，术前诊断：L3/4、L4/5椎管狭窄合并腰椎不稳，行腰椎后路LAM减压融合IF,见图1。②患者李某，女性，67岁，术前诊断：L3/4、L4/5椎管狭窄合并腰椎不稳，行PLIF,见图2。

图1 患者卞某手术前后图片

图2 患者李某手术前后图片

3 讨 论

DLSS是多种因素引起的软骨组织与腰椎骨组织、形态结构变化的疾病，患者马尾神经受到刺激后会出现出现一系列症状[3]。好发于50岁以上患者，退变多在椎间盘，压迫神经根、硬膜囊及马尾，而椎间隙变窄亦会影响椎间稳定性，增加了局部负荷，出现增生肥大，诱发反复性腰痛、椎间隙变窄等症状，患者生活及工作受到影响，因此选择科学、有效的手术方式治疗是临床亟待解决的问题[4]。

本研究发现PLIF治疗DLSS合并LS患者融合效果显著优于LAM椎间融合IF，分析可能是因为LAM椎间融合IF在术中对表面软骨刮除过多，导致融合器失去重要支撑结构，出现融合器不稳定及沉陷，最后移位[5]。而PLIF可选择性减压，并保护脊柱后部结构，在术后稳定性较强。但亦有研究提出，融合器本身形状及接触面积大小均会影响手术稳定性，提示临床在治疗中，需注意融合器的选择，必须与椎间隙高度一致，选择合适融合器[6]。本研究发现PLIF较LAM椎间融合IF治疗DLSS合并LS患者，更能促进患者术后恢复，减少术中失血量，分析可能是因为PLIF实施原理主要是经扩张椎管进行减压，开窗大小多取决于患者神经压迫范围，但切口程度总体相对较小，因此失血量较少；另外PLIF较LAM椎间创伤小，因此手术时间更短，恢复更快[7]。

本研究发现，术后两组LL、SVA、PI、TK、PT均显著降低，但两组手术前后以上指标差值均比较无显著差异，提示PLIF及LAM椎间融合IF手术，均能有效改善DLSS合并LS患者脊柱矢状面形态，且效果相当。中老年人腰椎多合并基础疾病，合并退行性改变，且部分患者还合并LS，增加了临床治疗难度。本研究发现PLIF及LAM椎间融合IF，均能有效降低机体功能性障碍程度，促进脊柱功能恢复，且前者效果更佳，分析可能是因为，后者减压彻底，可较佳恢复椎管容积，在短期内改善患者临床症状，但该术式对局部组织结构破坏较大，增加了中老年患者手术风险，融合后节段僵硬，增加了相邻节段压力，致使关节不稳，影响术后肢体功能恢复；而前者不仅可实现有效减压，还可有效保护术中组织，利于术后功能恢复[8]。本研究还发现PLIF较LAM椎间融合IF，更能降低术后疼痛程度，分析可能是因为前者创伤较小，损伤较小，且对脊柱后方组织保护作用较佳，可有效抑制瘢痕组织异常增生，降低术后疼痛[9]。本研究还发现，PLIF及LAM椎间融合IF，均能有效改善DLSS合并LS患者腰椎稳定性，且前者效果更佳，分析可能是因为前者经单侧进入病灶，切除突出椎间盘及增厚的韧带，可从根源上降低神经压力，并减少刺激、压迫神经根，改善症状，另外椎弓根螺钉的对腰椎节段病变部位进行内固定，可保证腰椎正常生理弯曲，并维持前凸，与脊柱正常功能，提高稳定性。而后者可在一定程度上减压，但会在损伤腰椎后柱张力，但不利于术后恢复，亦可能影响稳定性的恢复。本研究中PLIF及LAM椎间融合IF治疗DLSS合并LS患者均较为安全，但前者术后并发症更低，可能与创伤较小有关。

综上所述，PLIF及LAM椎间融合IF，在DLSS合并LS患者中应用较佳，在改善脊柱形态、腰椎功能稳定性方面效果相当，但前者具有失血少、创伤小，术后疼痛程度更低、更能降低肢体功能障碍等优势。