《中藏经》肝脏辨证理论研究*

沈翊康 姜 婧 张钰欣 张雨菲 刘钟阳 张保春※

(1.北京中医药大学中医学院，北京 100029；2.北京中医药大学护理学院，北京 100029)

《中藏经》始载于宋·郑樵《通志·艺文略》，旧题汉·华佗撰，但此书历来多被认为是后人伪托之作[1]。不过因其学术思想在《黄帝内经》《难经》的基础上，以脏腑辨证为中心，提出了若干新的见解，对后世影响较大，故不可轻视其学术价值。本文拟以肝脏为主要研究对象，从文本出发，梳理《中藏经》肝脏辨证的主要内容，通过比较研究，补充其不足，并在此基础上总结其理论特点与临床意义。

1 主要内容

《中藏经》中关于肝脏辨证的内容主要见于《中藏经·卷上·论肝脏虚实寒热生死逆顺脉证之法第二十二》。下面将其内容进行初步分类，并进行简要分析。

1.1 生理特点 《中藏经》阐述了肝脏的生理特点，“肝者，与胆为表里，足厥阴少阳是其经也，王于春”。这里从脏腑表里关系、所对应的经络、所对应的时间3方面描述了肝脏的特征。

1.2 虚实证候 《中藏经》作者根据前人论述与临床经验总结了肝的常见证候，并以虚实为纲，“大凡肝实，则引两胁下痛，引小腹，令人喜怒；虚则如人将捕之；其气逆则头痛，耳聋，颊赤”。这简明扼要地指出了肝病的主要证候，为下文讨论肝之脉候做了铺垫。

1.3 脉候

1.3.1 常脉 太过脉 不及脉 《中藏经》根据天人合一思想，以及“肝应春”的具体原则[2]，从春的特点类推出肝气以及肝之常脉的特点和对应的治疗禁忌，“春乃万物之始生，其气嫩而软，虚而宽，故其脉弦，软不可发汗；弱则不可下”。在此基础上，以太过、不及为纲演绎出了2种病脉和对应的证候，“弦长曰平，反此曰病。脉虚而弦，是谓太过。病在外太过，则令人善忘，忽忽眩冒。实而微，是谓不及。病在内不及，则令人胸痛，引两胁胀满”。这里体现了《中藏经》辨证重视脉诊的特点。

1.3.2 甚微六脉证候 在正常的肝脉之外，《中藏经》作者以“缓、急、大、小、滑、涩”六脉为纲，每一脉分“甚、微”2种不同的程度，共12种脉候，分别讨论其对应的证候，“脉急甚，恶言；微急，气在胸胁下；缓甚，呕逆；微缓，水痹；大急，内痈，吐血；微大，筋痹；小甚，多饮；微小，消瘅；滑甚，颓疝；微滑，遗溺；涩甚，流饮；微涩，疭挛变也”。这里将脉与证准确而系统地联系在一起，对临床诊断和病情判断起了十分重要的预判作用。

1.3.3 寒、热、虚冷脉候 “寒热”也是《中藏经》所强调的主要辨证内容之一，“肝中寒，则两臂痛不能举，舌本燥，多太息，胸中痛，不能转侧，其脉左关上迟而涩者是也；肝中热，则喘满而多怒，目疼，腹胀满，不嗜食，所作不定，睡中惊悸，眼赤视不明，其脉左关阴实者是也；肝虚冷，则胁下坚痛，目盲，臂痛，发寒热如疟状，不欲食。妇人则月水不来而气急，其脉左关上沉而弱者是也”。这一部分除了说明肝寒、热、虚冷状态对应的证候、脉候外，还强调了肝的脉候诊断部位位于左关脉处。

1.4 病候

1.4.1 积气病候 积气是《中藏经》作者眼中一类较为严重的疾病，《中藏经·积聚症瘕杂虫论第十八》曰：“积聚……五脏六腑真气失而邪气并，遂乃生焉，久之不除也……积者，系于脏也”，即积气系五脏正气亡失，邪气久留所成之痼疾。具体到肝脏，《中藏经》认为：“肝之积气在胁，久不去，发为咳逆，或为痎疟也”。这是《中藏经》对肝脏危重病证的观点。

1.4.2 梦诊 《中藏经》在前人基础上总结了依据梦境内容的诊断，“虚则梦花草茸茸，实则梦山林茂盛”。这里同样是以虚实为纲的，梦境的内容主要是与肝木相关的植物类情景，虚证为娇小、柔弱的植物，即“花草茸茸”，实证为强壮、茂盛的植物，即“山林茂盛”。这里《中藏经》作者言不尽意，略举一端，临证应根据虚实辨证规律灵活运用。

1.5 预后判断 所谓预后判断，即《中藏经·论肝脏虚实寒热生死逆顺脉证之法第二十二》中“生死”部分的内容。这一部分用于判断预后的主要理论依据是五行生克规律。

1.5.1 以一日为周期的病势变化 《中藏经》云：“肝之病旦喜，晚甚，夜静”。这里描述了肝病病势在一日之内的轻重变化情况。需要注意的是，这并非是单纯的经验总结，也具备一定的理论依据，如《素问·藏气法时论》曰：“肝病者，愈在丙丁，丙丁不愈，加于庚辛，庚辛不死，持于壬癸，起于甲乙”，这里以十天干对应一日的时间，用五行生克规律演绎了病情变化趋势。“起于甲乙”即早晨有所起色，故曰“旦喜”；“加于庚辛”即庚辛金克肝木，傍晚病情加重，故曰“晚甚”；“持于壬癸”即壬癸水生肝木，晚上病情平稳，故曰“夜静”。

1.5.2 肝病死候 关于肝病的危重情况，《中藏经》以“死”为名给出了判断。首先是“肝死”的证候，“肝病则头痛，胁痛，目眩，肢满，囊缩，小便不通，十日死”，甚至还在证候判断的基础上给出了“十日死”的时间判断。此外，还有“肝死”的脉候，“身热恶寒，四肢不举，其脉当弦长而急，反短而涩，乃金克木也，十死不治”，这里又是以五行相克理论认为，出现“身热恶寒，四肢不举”等肝病证候时若不见“弦长而急”的肝脉反见“短涩”的肺脉，是极其危重的病证。

2 源流与补正

2.1 历史源流 《中藏经》肝脏辨证中如此繁多的内容并非一蹴而就，而是有一个逐步发展的历程。其中，如“生理特点”“常脉、太过脉、不及脉”等重要的基础性概念源于《黄帝内经》《难经》，然《黄帝内经》《难经》散于诸篇，每次论及都是为讨论别的主题服务，故较为零散。至于《脉经》则已有以脏腑为中心的专题讨论，不少内容可以与《中藏经》互参。其中，“生理特点”“常脉、太过、不及脉”“甚微六脉证候”“肝病死候”主要见于《脉经·卷三·肝胆部第一》；“虚实证候”“积气病候”“梦诊”“预后判断”主要见于《脉经·卷六·肝足厥阴经病证第一》；“寒、热、虚冷脉候”主要见于《脉经·卷二·平人迎神门气口前后脉第二》。

2.2 内容补正 通过与《脉经》相关内容对比，笔者发现《中藏经》部分内容有一定存疑、缺漏之处，兹补正如下。

2.2.1 虚实证候的补正 《中藏经》作者在“虚实证候”中认为“肝脉太过”之象为“虚而弦”，“肝脉不及”之象为“实而微”，这似乎与肝脏“其气嫩而软，虚而宽”的定义有所矛盾。笔者考《素问》《脉经》相关内容，均作“其气来实而强，此谓太过……其气来不实而微，此谓不及”，这一说法与肝气“嫩而软”的定义较为符合，笔者亦赞同此说。至于《中藏经》之说，是其作者另有不同的学术观点，还是仅为传抄之误，尚待进一步研究。

2.2.2 肝病死候的补充 通过对肝脏“预后判断”的分析可以发现，这一部分特别强调了五行生克理论，而独“肝死证候”的内容例外，似只是单纯的经验总结，而《脉经》相关内容则作：“病先发于肝者，头目眩，胁痛支满；一日之脾，闭塞不通，身痛体重；二日之胃，而腹胀；三日之肾，少腹腰脊痛，胫酸；十日不已，死”，这与《中藏经》中的论述除“囊缩，小便不通”作“少腹腰脊痛，胫酸”外几乎相同，而不同之处也皆是肾脏的证候。而在内容上，《脉经》则指出了肝病通过“木克土、土克水”的路线次第传于脾胃、肾的加重规律，这是优于《中藏经》的。

2.2.3 寒、热、虚冷脉候的补充 关于肝脏“虚冷脉候”脉候，通过对比发现与《脉经·卷二·平人迎神门气口前后脉第二》中“肝虚”证候内容较为接近，系综合作者经验略加改动而来。然根据《中藏经·论胃虚实寒热生死逆顺脉证之法第二十七》的写作纲领，以及与其他脏腑辨证篇章的比较，这里似乎缺少了“肝实热”脉证，而《脉经》却完整保存了与“肝虚”对应的“肝实”脉候，“左手关上脉阴实者，足厥阴经也。病苦心下坚满，常两胁痛，自忿忿如怒状”。为了补全著作的完整性，应以将本条补上为是。

3 辨证方法特点

3.1 强调脉诊的统领性 《中藏经》作者开篇即有“论肝脏虚实寒热生死逆顺脉证之法”，冠“脉”于“证”字之上，强调了脉诊对于把握证情的统领性作用。从主要内容中可以发现，除了“积气证候”“梦诊”以外，均使用了脉诊法，体现了作者对其的重视。在具体内容上，认为肝的主要正常脉象为弦脉，并以此讨论各种异常脉象及其临床意义；而诊脉方法上，在“寒、热、虚冷脉候”中点明了左关位是肝脏的主要诊脉部位。因此，文本虽然没有在各处均说明脉位，但具体应用时应主要着眼于左关位。

3.2 重视五行的指导性 《中藏经》极为重视五行理论，主要体现在以下2个方面：(1)脏腑定义。通过“天人合一”思想将“肝”“春”“木”等概念联系在一起，明确了肝属木的五行对应关系，以及“其气嫩而软，虚而宽”的生理特点。(2)病情演变及预后判断。基于五行生克理论，金克木而水生木，故肝病凡遇到五行配属为水的时间，则病情好转；而遇到五行配属为金的时间，则病情恶化。这一方法大大地丰富了中医对各类疾病的认识。不过要注意的是，因为万物均有五行属性，故这种配属容易出现“对应泛化”的弊端[3]，在经验继承的基础上还需要临床多加验证为宜。

4 证候总结与临床应用

《中藏经》中的肝脏辨证在脉象方面如前文所述，已较为明确、清晰，在证候上较之《黄帝内经》《难经》《脉经》的有关内容，虽已做了一定的总结整理，但总体而言仍然较为散乱，这不利于《中藏经》脏腑辨证体系的临床应用。故表1以人体部位为分类标准，对肝脏辨证的内容做了一个简要梳理，以期临床可以快捷、准确地依据该理论结合脉象对患者进行问诊。

表1 肝脏辨证所涉部位与主要证候关联总结表

从表1可以看到，《中藏经》主要从头面、胸胁、二阴、肠胃、四肢、精神状态这6个方面讨论肝脏发生病变时出现的证候，这是对《黄帝内经》“春气者，病在头”“肝主筋”“肝其志为怒”等理论的进一步发挥，也为后世对肝脏辨证的深入探究奠定了基础。

5 小结

《中藏经》中的肝脏辨证理论是作者在诸多前人著作基础上辅以临证体会总结整理而来的，是中医对肝脏的理论认识发展中重要的一环，也影响了后世医家的相关认识。在内容上，重视脉诊和五行生克制化理论，体现了中医简便廉验的特点。这提示我们学习中医经典需要多方考察并融会贯通[4]，且要善于在临证中总结经验，才能更好地继承和发扬中医学。