DRG付费形式下腹膜透析新置管病人临床护理路径的构建及效果评价

刘晓琴，张春秀

2017年6月20日国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式[1]。2019年国务院办公厅印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》明确三级公立医院绩效考核的指标体系，其中引入了按疾病诊断相关分组(diagnosis-related group,DRG)指标，旨在提高医疗服务质量和效率，推进分级诊疗制度建设，为人民群众提供高质量的医疗服务[2-3]。DRG付费是国际上应用较成熟的一种住院病人医保费用支付方式[4]，目前已在我省部分医院试点，在医院管理方面取得初步成效[5]。腹膜透析以其简单便捷、安全有效、居家治疗，成为我国尿毒症病人适宜的替代治疗方式之一。从1999年的全国腹膜透析病人4 380例增至2018年底登记存活腹膜透析病人86 264例，我国腹膜透析病人人数增长近20倍[6]。但相较于血液透析，腹膜透析的发展仍相对滞后，特别是在DRG付费背景下，腹膜透析病人的住院天数、住院费用以及医疗护理质量面临严峻挑战[7]。临床护理路径(clinical nursing pathway,CNP)是由医生、护士、相关专业人员共同制订并实施的详细计划，它将关键性治疗、检查和护理活动标准化，可以促进各专业协作配合，确保治疗和护理的连续性[8-9]。为了积极响应国家DRG付费改革相关要求，进一步推进医院精细化管理，我科结合DRG付费政策的相关要求，构建了DRG付费下腹膜透析新置管病人临床护理路径并应用于临床护理实践，效果显著。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2021年8月在我院腹膜透析中心新置管病人119例为研究对象，其中将2019年1月—2019年8月在我院腹膜透析中心置管病人37例作为对照组，将2021年1月—2021年8月腹膜透析中心置管病人82例作为观察组(2020年因为疫情原因，暂不纳入比较)。纳入标准：依据改善全球肾病预后组织(KDIGO)指南分期，确诊为慢性肾衰竭；初次行腹膜透析治疗；自愿参与本研究。排除标准：住院期间同时行血液透析治疗者；合并血液系统疾病者；合并严重心脑血管疾病者。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 通过Delphi专家函询法制定临床护理路径表

1.2.1.1 专家一般资料 通过前期构建腹膜透析新置管病人临床护理路径条目池后，使用Delphi专家函询法选取全国三级甲等医院腹膜透析专家、DRG政策相关专家、护理管理专家共15名专家完成2轮函询。其中，高级职称1人，副高级职称9人，中级职称5人；从业年限≥5年，从业年限(15.57±8.36)年；硕士及以上学历9人。

1.2.1.2 专家积极程度、权威程度与协调程度 2轮函询的15名专家均认真完成了专家函询表，专家积极系数为100%，其中有6名专家提出了15条文字性修改意见，专家积极程度高。2轮函询结果显示专家权威系数分别为0.88，0.90，均>0.7，说明专家权威性高，结果可靠。2轮专家函询后一级指标变异系数为0.11～0.24，二级指标变异系数为0.00～0.24，均小于0.25，说明专家意见基本一致[10]。2轮专家函询的协调系数为0.125～0.287，分别对一二级指标的协调系数做显著性检验，均具有统计学意义(P<0.05)。

1.2.1.3 专家函询结果 根据专家建议对临床护理路径进行修改，例如对腹膜透析护士和专科护士对二级条目实施的分工进行细化，以助于护理路径更精准有效的实施。最终得到修订版腹膜透析置管病人临床护理路径表，详见表2。

表2 DRG下腹膜透析新置管病人临床护理路径表

1.2.2 干预方法 对照组病人按传统护理模式进行护理，即主要由责任护士根据医生的医嘱完成各项治疗和护理，病人的培训、考核主要由腹膜透析护士按常规完成。观察组病人按构建的腹膜透析新置管病人临床护理路径表由多学科团队共同协作完成。实施腹膜透析管置入术的前1 d严格按照构建的临床护理路径表的实施时间及内容为病人进行各项相关培训与考核。由护士长定期对护理路径临床实施情况进行监督，每周护理小组开会汇报护理路径实施情况以及对遇到问题进行反馈，共同讨论制订解决方案。

1.2.3 评价方法 ①比较两组病人住院时间、住院费用。②出院前由责任护士使用医院自制的住院病人满意度调查表调查两组病人对住院期间护理工作的满意度，按Likert 5级计分法计分，非常不满意到非常满意分别计1～5分，得分越高对护理工作越满意。③病人术后3个月返院复查时的医疗质量指标：蛋白质-能量营养不良(protein energy wasting,PEW)发生率、腹膜炎发生率、血红蛋白达标率(Hb≥110 g/L)、白蛋白达标率(白蛋白≥35 g/L)，主要由腹膜透析护士结合病人实验室指标进行数据收集与评估，对未按规定返院复查的病人，督促病人当地复查后通过电话随访形式进行评估。

2 结果

表3 两组病人住院时间、住院费用比较

表4 两组病人对护理工作的满意度比较 单位：分

表5 两组病人相关质量指标情况比较 单位： 例(%)

3 讨论

3.1 通过Delphi专家函询法构建的DRG背景下腹膜透析新置管病人临床护理路径的可靠性与科学性 遴选具有代表性、积极性和权威性的专家是Delphi专家函询法成功关键[11]。本研究选取的15名专家既有长期从事腹膜透析管理的腹膜透析护士、腹膜透析医疗专家以及腹膜透析中心的护士长，同时又有熟悉DRG付费政策的相关专家，专家选取结构合理，职称以副高以上为主，从业经验丰富；其次，本研究的专家积极程度高，均认真完成了2轮专家咨询，部分专家还提出了文字性修改建议；2轮专家函询后一二级指标的变异系数均小于0.25，说明经过2轮专家函询后专家意见基本一致；分别对一二级指标的协调系数做显著性检验，均具有统计学意义，说明专家对于临床护理路径综合意见是一致的、可靠的[12]。研究显示，腹膜透析置管病人出院准备度评估处于中等水平[13]。本研究构建的临床护理路径的实施内容围绕腹膜透析新置管病人从术前到术后出院整个住院期间的各项护理内容，既有术前评估、术前准备与术后护理，也有病人居家治疗过程中所需的一系列精细化的培训内容，同时还包括了出院准备度评估；其次本研究的临床护理路径实施者克服了以往主要由临床护士完成的弊端，而是由多学科团队共同协作完成，说明本研究构建的临床护理路径的科学性。

3.2 DRG付费形式下腹膜透析新置管病人临床护理路径的实施缩短了病人住院时间与降低了住院费用，提高了腹膜透析相关医疗与护理质量 以往研究显示，腹膜透析新置管病人的住院时间与降低住院费用均未达到DRG要求[14]。DRG付费的核心是在保证病人医疗护理质量前提下，缩短病人的住院时间与住院费用[15]。本研究结合DRG付费的相关要求，在病人培训的过程中分别使用视频宣教、情景模拟、纠错法[16]、回授法[17]等多种培训形式对不同内容进行针对性培训，既提高了效率，也保证了质量。临床护理路径是一种先进的质量效益型医疗护理质量管理模式，通过观察与记录病人的医疗护理过程与结果找出一个最具成本效益的治疗模式[18-19]。本研究构建的DRG形式下腹膜透析新置管病人临床护理路径将腹膜透析新置管病人的各项护理内容进行关键时间节点与不同学科间人员的划分，既有分工又有协作，不仅缩短病人住院时间、减少住院费用，同时提高了血红蛋白与白蛋白达标率，降低了营养不良发生率。因此，病人出院满意度也明显提高。本研究中腹膜炎发生率降低不明显的主要原因可能与本研究中心的腹膜炎发生阳性事件较低有关。本研究中观察组病人住院时间虽明显缩短，但与DRG付费的要求比较仍超出1 d，分析原因可能主要与病人在透析模式的选择上存在明显的决策困境有关[20]，即病人在正式进入临床护理路径前花费了太多时间。

3.3 以DRG付费形式下腹膜透析新置管病人临床护理路径的实施效果为抓手，推动腹膜透析服务质量持续提升 目前武汉市处于DRG付费运行初期，临床上同一疾病不同病人间存在诊疗个体化差异，现行的DRG标准也许并不能满足所有腹膜透析病人的需求。对存在严重心脑血管疾病只能选择腹膜透析以及入院时存在严重肾衰竭需要紧急血液透析后再选择腹膜透析病人还需要继续探讨更高效的诊疗护理模式。因此，以DRG付费形式下腹膜透析新置管病人临床护理路径实施效果为抓手，可以及时发现问题和不足，总结经验，不断完善腹膜透析新置管病人临床护理路径的内容和形式，从而推动腹膜透析服务质量持续提升。

4 小结

通过Delphi专家函询法构建的DRG背景下腹膜透析新置管病人临床护理路径，缩短了病人住院时间，降低了住院费用，提高了腹膜透析病人医疗与护理质量，从而提高了病人满意度。但由于时间限制，本研究的评价时间节点只追踪到病人出院后3个月。因此，下一步的研究目标是继续优化临床护理路径内容，将护理路径的时间节点提前到病人住院当天，通过构建尿毒症病人透析模式决策辅助工具[21]，缩短病人决策时间，最终达到DRG要求。同时需要延长追踪时间节点，进一步评价DRG付费形式下腹膜透析新置管病人临床护理路径的实施效果。