生物制剂治疗成人中重度特应性皮炎病人随访体系的构建及应用

李垚莹，何晚珍，李 玲

特应性皮炎(atopic dermatitis,AD)是一种慢性反复发作的炎症性皮肤病，与过敏、自身免疫性疾病、感染等关系密切且机制复杂[1]。特应性皮炎已成为全球疾病负担排行第一的皮肤病，中国患病率成人为3.7%～8.7%，且呈逐年上升趋势[2]。由于其湿疹样皮损和剧烈瘙痒搔抓以及缺乏安全有效的长期性控制手段，给病人带来沉重的疾病和心理负担，严重影响病人及其家庭生活质量[3-4]。2020年《中国特应性皮炎治疗指南》中指出Dupilumab显示出良好的临床疗效，而依从性、皮肤护理、心理指导和健康教育对维持特应性皮炎病人病情稳定、提高生活质量有重要作用[5]。以医护人员为主导的随访服务能给予病人信心和安全感，增强疾病自我管理能力[6-7]。本研究中为Dupilumab治疗的成人中重度特应性皮炎病人构建从初诊、居家、复诊等全程随访服务体系，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年12月—2021年12月我科使用Dupilumab治疗成人中重度特应性皮炎的病人为研究对象，根据初始治疗的先后顺序进行编号，每例病人均同时建立电子病历及治疗记录，由专人管理。最终选取45例，参与并完成16周随访的病人有39例，6例病人流失，其中3例病人因经济原因，1例病人因路途较远，另2例病人自行停止治疗。39例病人年龄18～81(36.13±18.39)岁；病程1～30(10.77±8.57)年；合并基础疾病：过敏性鼻炎8例，哮喘4例，结节性痒疹2例，结膜炎1例，足癣1例，荨麻疹1例，乙型肝炎1例。本研究已通过医院伦理委员会批准，批准号：(B)KY2021200。

1.2 随访团队建立 成立医-护-随访专员的服务小组。成员共6人，由科主任任小组负责人，医生2人，其中高级职称1人，中级职称1人，负责临床诊断、评估、疾病诊疗计划。护士2人，高级职称1人，中级职称1人，护士长负责随访管理及质量监测，1名护士负责治疗管理，包括药物注射、治疗记录、不良反应监测以及健康教育，随访专员1人，负责病人随访工作安排，监督检查、检验的完成、辅助医疗评估和健康宣教、资料管理及微信小程序的运行。随访团队共同讨论随访服务流程及结构化随访表格的使用。

1.3 随访内容

1.3.1 随访时间 根据Dupilumab治疗时间设定复诊时间为2周1次，16周后为每隔4周1次，随访阶段不同，每次随访内容也不同。

1.3.2 随访评估 病人每次随访均需完成所有评估，包括表格评估和拍照评估。运用微信小程序，以结构化随访表格为主要方式，医护端评估表为特应性皮炎严重程度指数(SCORAD)、湿疹面积和严重程度指数(EASI)、研究者整体评分法(IGA)、不良反应记录。

病人端评估表为特应性皮炎控制问卷(ADCT)、瘙痒数字评定量表(NRS)、病人湿疹自我检查评分量表(POEM)、满意度评分表[8-10]，所有问卷以勾选的形式作答。拍照评估为每次治疗前护士给病人进行全身拍照，要求同一背景环境，拍摄病人前面、后面、左侧面、右侧面4个角度，照片由护士统一管理，保护病人隐私。

1.3.3 随访检查 治疗前完善三大常规、生化、肿瘤标志物、自身抗体、心电图、胸部X线片检查项目。治疗后每隔4周需进行三大常规、生化检查，第16周、1年及之后的每隔1年需再次完善所有检查。

1.3.4 健康宣教 分为面对面宣教及居家宣教两种方式。面对面宣教由护士及随访专员共同完成，包括指导合并用药、疾病相关知识、皮肤日常护理、心理护理；居家宣教是通过医患交流平台等方式对病人进行不良反应监测指导、疾病相关知识宣教。

1.4 全程随访服务流程

1.4.1 筛选病人 筛选标准：①治疗前临床诊断符合中重度特应性皮炎；②年龄≥18岁，性别不限；③具备独立使用手机微信能力，理解认知无障碍；④治疗前检查提示无活动性感染，无心力衰竭、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、精神等重症；⑤若既往有潜伏性或者活动性结核感染病史，应有证据证实进行了足够疗程的抗结核治疗；⑥未在妊娠期或哺乳期。

1.4.2 治疗随访流程 病人自首日使用Dupilumab起，建立电子病历及随访编号，首次检查、检验以及所有评估表由随访专员确认完成并保存资料。由护士进行注射治疗，并交代药物注意事项，30 min内观察有无不良反应发生，做好治疗时间、治疗药物剂量的记录。最后护士及随访专员以面对面方式为病人进行健康宣教，特别是针对不良反应的上报指导合并用药，告知病人如何进行自我评估、管理皮肤及预约下次治疗时间。流程见图1。

图1 治疗随访流程

1.4.3 居家随访流程 病人在完成院内治疗至下次复诊前进行居家随访。监测病人不良反应，随访专员

在每次注射后1周打电话给病人询问是否发生不良事件，病人也可在微信程序中主动上传不适症状，医护人员可根据病人填写症状评估是否为不良事件，也可根据随访评估表得分来评估有无潜在不良反应发生的风险。若发生不良事件，医生及时制订诊疗计划，护士及随访专员根据诊疗计划进行护理指导、心理护理。医护人员通过微信程序推送科普宣教内容，包括疾病认知、皮肤清洁保湿、饮食、心理、运动等，1周1篇，病人可以及时学习和了解。每位病人复诊前3 d，随访专员打电话进行确认，以避免病人错过返院治疗时间。若病人未如期返院治疗，随访专员通过联系病人了解其原因，并汇报给医生，拟订下一步诊疗计划，并及时反馈到病人。流程见图2。

图2 居家随访流程

1.5 随访质量监控 随访质量是核心，由科主任及护士长监管，主要从病人筛选、健康宣教的质量以及不良反应发生三方面保证随访的高质量。对病人筛选，由科主任不定期抽查病人的检查报告、评估表填写及电子病历内容。健康宣教质量由护士长对病人进行随机电话询问，包括宣教内容、服务态度及注射治疗是否规范。对不良反应的发生由科主任及护士长及小组成员共同进行分析和讨论。

1.6 数据收集 有研究表明16周为决定病人是否继续治疗的时间分界点[11]。本研究收集第1周初始治疗(随访前)及第16周治疗时(随访后)的数据。①临床疗效评定：采用SCORAD、EASI、IGA、NRS进行疗效评定，得分越高表明症状越重；②病人自我管理能力：采用ADCT、POEM进行评定，量表得分越高说明控制越差；③满意度调查：分为非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意。

2 结果

表1 随访前后SOCRAD、NRS、ADCT、POEM指标得分比较 单位：分

表2 随访前后EASI、IGA得分比较M(P25，P75) 单位：分

表3 39例病人不良反应及满意度情况

3 讨论

3.1 随访体系可提升自我管理能力 随访服务的应用为病人提供了专业、便捷的交流途径。目前，符合生物制剂治疗指标的成人特应性皮炎病人其疾病严重程度为中重度，病程长，本研究中最短病程为1年，最长病程为24年，给家庭带来沉重负担，病人生活质量也受到严重影响[12]。特应性皮炎的治疗虽有共性，但由于疾病易反复，个人体质复杂性及家庭背景不同，更具有个体化特点。通过随访服务，病人能更清晰地明白自己的治疗过程，根据治疗时间和用药效果的不同得到个体化的疾病诊治和护理，减少了非计划性门诊就诊次数。传统的门诊在时间、空间、人力方面受到限制，医护人员主要以病人治疗为主，缺乏针对性及全面性的宣教管理[13]。如今，医疗护理领域应用信息化技术手段越来越多，本研究借助小程序平台，通过科普图文、面对面聊天、电话等各种方式，推广健康宣教。医护人员还可以在微信程序中及时回复病人疑惑，让问题快速有效得到解决，减少了并发症，真正做到疾病管理高效、科学化。病人提高了对疾病的认知，减少就诊过程中的沟通障碍，主动按照正确的标准去要求自己，做好日常皮肤护理，积极乐观配合治疗，从而提高临床疗效，提高病人依从性，提升自我管理能力。

3.2 医-护-随访专员模式可提升随访服务质量 临床工作已经不再局限于单一的治疗和检查。根据“互联网+”战略要求，护理信息化管理应以病人为中心，关注生命全周期，建立连续性全程健康管理。生物制剂带来良好临床疗效的同时，更应该关注药物的安全、病人的身心健康和生活质量的提高。本研究共出现2例不良反应，既往研究表明Dupilumab治疗的病人结膜炎发生病因尚不清楚，有一些学者认为阻断白介素4(IL-4)和白介素13(IL-13)可能增强特应性结膜炎相关特异性配体的活性[14]。该病人症状轻，眼科会诊后症状缓解，对随访服务满意，另1例病人为注射部位红肿，护士及随访专员及时发现，嘱病人注射处湿热敷，手臂避免用力，每天监测红肿变化，2 d后好转。全程随访服务具有标准化、专业化、结构化的特点，但病人的随访是一项长期而繁琐的工作，医护人员在完成临床治疗和护理之外的时间非常有限，本研究设立随访专员，进行专业化培训和指导后在病人的全程随访服务过程中起到桥梁的作用，通过面对面、服务系统、电话3种方式相结合，根据病人年龄、疾病严重程度、性别、职业、身心状态等进行沟通，及时反馈病人需求，督促病人随访任务，检查系统数据完整性、协同护士完成随访质量总结分析等，有计划、有目的地进行随访辅助工作，将医护人员的时间合理利用起来，实现更多与病人的有效沟通等，拟订个性化针对性的治疗护理计划。医-护-随访专员各自充分履行自己的职责，实现随访服务管理的安全性、连续性和优质性，维护良好的医患关系，提高病人生存质量，实现良好社会效益和经济效益。

3.3 随访体系有助于数据管理 全程随访服务中所有资料和表格填写均为信息化管理，做到统一、有效保存。确保了数据的安全、完整，更好地对数据进行提取和分析，实现数据管理的高效性，准确性、真实性。有助于对疾病的诊治、流行病学特征、不良事件发生、特殊病例的收集等资料进行各种观察和研究，同时，为病人提供更全面的连续性护理指导，包括疾病宣教、心理护理、饮食护理、康复教育等，提高科研质量，也有助于提高临床诊治水平。

4 小结

生物制剂在近几年广泛用于免疫性疾病治疗，特别是慢性难治性皮肤疾病，专科健康宣教也将是发展趋势。随访体系运用结构化、标准化流程，过程简单、快捷、规范，提高了医护工作效率、工作质量，提高了病人的疾病管理效率。医-护-随访专员协同管理，为病人提供科学、连续、多样化的医疗护理服务，指导和督促病人，提高了自我管理能力，确保了病人治疗期间安全有效，提升了随访服务质量和病人满意度，更是体现了专科化护理发展的价值。本研究中建立的随访体系用于门诊治疗的病人，运用时间较短，如何实现病人安全治疗和健康管理的长期目标还需进一步观察研究。