角膜溃疡患者实施多层生物羊膜移植术联合绷带式角膜接触镜治疗的效果分析

谢连凤 刘琳琳 王裕川 刘芳

角膜溃疡是角膜致盲的主要原因,当角膜感染病原菌后,直接损伤角膜上皮,引发角膜炎症,形成溃疡。本病病程长,随着溃疡面积的增大及感染程度加深,可严重影响视力,甚至发生失明［1］。角膜移植术是本病有效的根治手段,但角膜供体匮乏,难以在临床广泛开展。近年来,生物羊膜取代角膜已成为主要的眼表结构修复供体,在角膜、眼结膜等损伤修复中均获得了良好的效果［2］。多层生物羊膜移植术克服了羊膜自身的缺点,能减少羊膜易于磨损、脱落的风险,提高上皮组织修复效果［3］。但单纯多层生物羊膜移植术仍容易受到眼睑对角膜上皮的机械压力,发生瞬目牵拉效应,不利于角膜上皮组织的修复［4］。在术后佩戴绷带式角膜接触镜能有效避免这一问题,避免羊膜脱落,更好的修复角膜上皮组织［5］。本研究进一步分析角膜溃疡患者实施多层生物羊膜移植术联合绷带式角膜接触镜治疗的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年10 月～2021 年10 月本院眼科收治的52 例角膜溃疡患者,随机分为观察组和对照组,每组26 例(26 眼)。观察组男20 例,女6 例；年龄20～84 岁,平均年龄(51.84±11.67)岁；病程7～65 d,平均病程(33.48±12.63)d；病因：化学性损伤13 例,自身免疫性1 例,细菌性6 例,真菌性2 例,病毒性4 例。对照组男21 例,女5 例；年龄21～83 岁,平均年龄(52.23±11.21)岁；病程7～68 d,平均病程(34.02±12.95)d；病因：化学性损伤11 例,自身免疫性1 例,细菌性8 例,真菌性2 例,病毒性4 例。两组患者年龄、性别、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。纳入标准：①均符合《眼科学》［6］中角膜溃疡诊断标准；②经角膜刮片涂片培养、裂隙灯检查确诊；③经针对性药物治疗3～7 d后病情无明显改善；④拟行择期多层生物羊膜移植术；⑤患者自愿进行手术,治疗依从性好。排除标准：①眼底检查提示眼后节炎症；②既往有角膜手术史；③合并严重躯体疾病；④合并急性结膜炎、青光眼、睑球粘连等眼部病变。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者单用多层生物羊膜移植术治疗。术眼点4%盐酸奥布卡因眼液,行眼球表面麻醉；冲洗结膜囊和角膜表面,将冲洗液吸干,用角膜上皮刀轻轻刮除角膜溃疡表面污秽和脏污,尽量清除病灶坏死组织,取羊膜,剪小片,折贴为多层与溃疡面大小一致的羊膜,覆盖至溃疡处,用10-0 手术缝线将羊膜缝合固定至角膜；再取较溃疡表面大许多的羊膜,覆盖至角膜表面,甚至覆盖整个角膜,于角巩膜缘处用10-0 手术缝线将羊膜与角巩膜固定［7］；术毕用平衡盐溶液冲洗,妥布霉素地塞米松眼膏涂眼；术后每周复查1 次,视情况拆除角膜缝线。

1.2.2 观察组 患者实施多层生物羊膜移植术联合绷带式角膜接触镜治疗。多层生物半膜移植术具体操作同对照组,在完成多层生物羊膜移植术后,在羊膜表层覆盖绷带式角膜接触镜片；手术后常规点抗生素或者抗真菌滴眼液、促修复滴眼液,不用眼膏(眼膏容易导致角膜绷带镜滑脱)；术后每周复查,3 周后取下角膜绷带镜,视情况拆除角膜缝线。基本上3 周后,羊膜已经吸收,角膜修复良好。

1.3 观察指标及疗效判定标准 比较两组的临床疗效、并发症发生情况、术后恢复指标、术后角膜恢复情况及手术前后视力。

1.3.1 疗效判定标准 根据角膜荧光素染色评估临床疗效。显效：自觉症状消失,角膜完全愈合,溃疡消失,无眼部充血及前房积液积血,视力明显提高,荧光素染色为阴性；有效：自觉症状明显减轻,角膜溃疡显著缩小,角膜愈合≥50%,眼部无或有少量充血,前房无积液积血,视力有所提高,角膜荧光素染色为阴性；无效：自觉症状无好转,角膜溃疡无缩小甚至扩大,眼部充血,伴前房积液积血,视力无改善,角膜荧光素染色仍为阳性［8］。总有效率=显效率+有效率。

1.3.2 视力 术前及术后1、3、6 个月测定两组的裸眼视力。

1.3.3 术后恢复指标 ①裂隙灯显微镜检查角膜愈合情况,记录角膜上皮愈合时间、角膜炎症治愈时间,以角膜上皮修复、溃疡面消失为角膜上皮愈合；以角膜浸润及角膜水肿消失、眼部无充血及刺激症状、角膜荧光素染色阴性视为角膜炎症治愈。②术后6 个月测定角膜散光度。③统计可见角膜新生血管占比,移植区内有毛细血管侵入,血管网起自角膜缘,血管较粗大,与结膜血管无联系,视为有角膜新生血管。

1.3.4 并发症 统计有无积血或积液、排斥反应、角膜/角膜植片持续水肿、角膜/角膜植片移位或脱落、睑球粘连、角膜云翳/斑翳等并发症发生。

1.3.5 术后角膜恢复情况 用前节光学相干断层扫描(OCT)以及角膜内皮镜检测健眼及患眼术后3、6 个月的角膜内皮相关指标,包括角膜厚度、角膜内皮细胞密度。术前前节OCT 见图1,图2,图3。

图1 术前患眼前节照相

图2 术前患眼前节OCT

图3 患眼及健眼角膜厚度

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率为92.31%,明显高于对照组的69.23%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较［n(%)］

2.2 两组手术前后视力比较 术前,两组视力比较差异无统计学意义(P＞0.05)；术后1、3、6 个月,观察组视力明显高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组手术前后视力比较()

表2 两组手术前后视力比较()

注：与对照组同期比较,aP＜0.05

2.3 两组术后恢复指标比较 观察组角膜上皮愈合时间、角膜炎症治愈时间明显短于对照组,术后6 个月角膜散光度低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组可见角膜新生血管占比比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组术后恢复指标比较［,n(%)］

表3 两组术后恢复指标比较［,n(%)］

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.4 两组并发症发生率比较 两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 两组并发症发生率比较［n(%)］

2.5 两组术后角膜恢复情况比较 两组患眼术后3、6 个月角膜厚度与本组健眼比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；两组健眼及患眼术后3、6 个月角膜厚度比较差异无统计学意义(P＞0.05)；两组健眼角膜内皮细胞密度比较差异无统计学意义(P＞0.05)；两组患眼术后3、6 个月角膜内皮细胞密度均低于本组健眼,但观察组高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 两组术后角膜恢复情况比较()

表5 两组术后角膜恢复情况比较()

注：与本组健眼比较,aP＜0.05；与对照组比较,bP＜0.05

3 讨论

角膜溃疡的发病与病原菌感染密切相关,临床表现为眼部刺痛、异物感、畏光、流泪等症状,临床检查可见角膜上存在溃疡病灶,经角膜刮片涂片可明确病原菌感染类型,从而给予针对性药物治疗。但部分患者病变程度深、范围大,药物疗效并不明显,需要尽早行手术治疗,以免发生角膜穿孔,甚至丧失眼球［9］。

角膜移植术是本病有效的治疗手段,但临床开展受到角膜供体的限制,且价格较为昂贵,实际临床开展较少。结膜瓣遮盖术仅适用于角膜边缘溃疡的患者,但会加重角膜不透明性。近年来,生物羊膜逐步在临床得到推广应用,羊膜是一种伴有韧性的透明组织,其内无血管及神经,厚度在0.02～0.05 mm,经生物学处理后制备成仅含有基底膜和致密层,且厚度稳定,无免疫源性［10］。生物羊膜含多种生长因子,可促进上皮细胞的分化和增殖,抑制上皮细胞凋亡,从而为角膜上皮的修复提供了理论依据。同时,生物羊膜的结构与角膜类似,属于Ⅳ型胶原,可在角膜上起到支架作用,促进角膜上皮修复［11］。还可抑制炎症反应,降低纤维蛋白水解酶活性,促进胶原蛋白的合成和重构以及纤维细胞再生,提高角膜愈合和修复效果［12］。

生物羊膜自身较为脆弱,若单层移植、覆盖角膜缺损部位容易发生磨损、脱落。多层生物羊膜移植术能够增强羊膜的韧性,将角膜病灶部位完全覆盖,且与正常角膜组织的相容性好,能释放多种细胞生长因子,并阻断转化生长因子-β(TGF-β)信号系统,抑制角膜炎症反应,避免成纤维细胞的分化和增生,防止角膜纤维化,促进角膜损伤的修复,提升角膜愈合效果［13］。但单纯多层生物羊膜移植术仍有一定缺陷,眼睑瞬目时对角膜上皮产生机械性压力及牵拉作用,仍存在羊膜脱落风险［14］。而佩戴绷带式角膜接触镜能够在眼睑和角膜之间建立屏障,防止机械性损伤,降低脱落风险［15-17］。同时,绷带式角膜接触镜亲水性好,能够满足角膜代谢需求,透氧性好,促进角膜上皮的增生,加快上皮组织愈合,减少角膜水分流失,且避免了病原菌附着在角膜上,降低术后感染几率,提升术后恢复质量［18-20］。

本研究结果显示：观察组治疗总有效率为92.31%,明显高于对照组的69.23%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。术后1、3、6 个月,观察组视力分别为(0.47±0.12)、(0.59±0.14)、(0.70±0.15),明显高于对照组的(0.32±0.11)、(0.40±0.13)、(0.45±0.12),差 异具有统计学意义(P＜0.05)。观察组术后角膜上皮愈合时间(14.52±5.62)d、角膜炎症治愈时间(14.09±6.28)d明显短于对照组的(22.17±8.04)、(20.97±8.42)d,术后6 个月角膜散光度(-3.65±1.49)D 低于对照组的(-5.77±1.92)D,差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患眼术后3、6 个月角膜内皮细胞密度均低于本组健眼,但观察组角膜内皮细胞密度(2047±136)、(2025±132) 个/mm2高于对 照组的(1902±131)、(1876±125)个/mm2,差异具有统计学意义(P＜0.05)。由此充分证明多层生物羊膜移植术联合绷带式角膜接触镜治疗角膜溃疡效果良好,能协同促进角膜上皮修复,缩短角膜愈合时间,减少并发症,达到确切的疗效及安全性。

综上所述,角膜溃疡患者实施多层生物羊膜移植术联合绷带式角膜接触镜治疗的效果确切,有助于提高视力,修复角膜,且并发症发生率低,值得推广使用。