基于外科损伤控制护理理念对骨折合并严重复合伤预后的影响

郑雅允

（丹东市中医院骨二科，辽宁 丹东 118000）

对于车祸等事故引发的骨折合并严重复合伤，可严重威胁患者生命安全，通常使用ISS评分法评估其受伤程度，为严重多发伤的患者分数在16分以上，对其疾病予以治疗的早期常用方法为牵引制动延期手术，后经医疗技术的进步，方法逐渐变为ETC法，即早期全面处理，而在20世纪90年代，骨科损伤控制理念被广泛应用于骨折合并严重复合伤患者治疗及护理中[1]。损伤控制护理理念最早源于创伤重症抢救治疗，该理念强调止血、控制感染、稳定内环境为一体，是近年来颇受外科认可的一种护理措施。曹子君与王亚兰等研究指出，损伤控制理念旨在优先处理致命伤，对创伤患者早期进行评估，并针对性处置，通过损伤控制理念可有效控制患者创伤情况，降低损伤，有助于患者术后恢复[2]。有研究证实，该理念能够通过早期简单处理促进创伤恢复，确保手术于病情稳定期顺利实施，降低并发症发生率[3]。为研究此种理念的应用价值及效果，本文进行了以下研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究所选骨折合并严重复合伤的患者共76例，入院时间在2017年3月至2018年10月间，回顾分析其临床资料以上患者被分为研究组及对照组，人数分别38例。研究组由25例男性及13例女性组成，年龄最高者62岁，年龄最低者20岁，均值为（32.50±3.30）岁；其中20例为交通事故伤，10例高处坠落伤，8例压砸伤；根据分型可知其中16例为A型，12例为B型，剩下10例为C型；合并脑外伤的患者13例，合并胸损伤患者7例，合并腹部损伤的患者10例，合并脊柱损伤的患者6例，合并骨盆骨折患者则为2例。对照组由28例男性及10例女性组成，年龄最高者63岁，年龄最低者21岁，均值为（32.70±3.10）岁；其中18例为交通事故伤，13例高处坠落伤，7例压砸伤；根据分型可知其中18例为A型，11例为B型，剩下9例为C型；合并脑外伤的患者14例，合并胸损伤患者8例，合并腹部损伤的患者9例，合并脊柱损伤的患者6例，合并骨盆骨折患者则为1例。使用统计学检验软件比对两组合并伤及年龄等研究资料，可知P＞0.05，不存在明显统计学意义。患者对本研究知情同意并签署知情同意书。本研究已获得我院伦理委员会的批准。

1.2 研究方法 研究组患者应用基于外科损伤控制理念的治疗及护理，对照组则应用早期全面处理。

1.2.1 对照组 根据患者合并伤类型实施相应的手术，脑外伤患者需予清理血肿；胸损伤患者需予以骨折固定或开胸手术[4]；腹部损伤患者需实施腹腔镜手术或开腹手术，另外，根据骨折类型实施内固定或外固定治疗。治疗期间根据病情严重程度对患者予以相应处理，将患者收入ICU病房，定期监测其生命体征，按时更换创口敷料，以镇痛药物或其他方式缓解痛感，并及时处理异常及并发症[5-7]。

1.2.2 研究组 基于外科损伤控制理念的治疗及护理如下。

1.2.2.1 病情评估 判定患者是否具有适用于该理念的症状，比如体温低于35 ℃，pH值在7.2以下或BE水平在8 mmol/L以上，对长时间手术不具有耐受性，血小板等水平下降，合并有骨盆骨折，多发性躯干贯通伤或闭合性颅脑损伤等[8]。然后根据评估结果，予以循环、呼吸、气道及神经功能支持，清除口腔内分泌物及异物，以开放气道，同时给予面罩中心吸氧，如患者存在明显呼吸抑制或肺功能受明显损伤，可遵医嘱配合行气管插管及气管切开机械通气辅助治疗；并动态监测患者体征，严格控制液体出入量，防止出现肺水肿或脑水肿[9]。为预防出血难以控制，需在早期予以液体复苏时将血液制品大量进行输注，降低休克及大出血发生率，对多器官功能衰竭等致死现象予以预防[10]。但在实际临床中，应根据患者疾病类型制定血液输注模式，通常配比红细胞，血小板及血浆的比例均等，并将晶体输入量予以限制，确保较低的血压水平，并予以维持[11]。其后，使用影像学方法对患者病情进行诊断，包括四肢，胸腹以及头颅部位，以便于医师制订治疗方案，若其生命安全具有潜在威胁，需及时实施减压，造瘘或固定手术[12]。

1.2.2.2 生命体征维持 需于ICU病房收治患者，并对凝血功能障碍及低体温等症状进行纠正，为使其体温得以维持，需应用加热毯，对其凝血功能及出血情况进行改善，护理骨折部位牵引钉道或外固定器，降低感染发生率，同时对其创面封闭负压吸引予以观察，防止管道弯折或脱落引发的渗漏现象[13]。

1.2.2.3 做好术前准备 在患者身体情况稳定之后，依据患者体征及理化检查结果，评价并制订下一步手术方案[14]。简化手术流程，早期原则为止血、控制感染，对于合并多出复合伤患者，应提前联系血库进行备血，术前为患者开放静脉通路，备皮，提前与医师沟通，做好皮试等，待准备妥当后，联系手术室，安排下一步手术治疗时间[15]。

1.2.2.4 复苏阶段 ①恢复体温。患者经手术治疗后，立即转入ICU在重症监护前提下进行麻醉复苏，将手术室温度设置为26 ℃，并应用保温毯对患者进行保暖，同时减少患者不必要的皮肤显露情况，以预防低温并发症[16]。②纠正酸中毒。手术完成后，立即配合医师完善患者急诊生化、动脉血气分析等检查，如患者存在二氧化碳分压明显降低，可予以葡萄糖酸钙注射用静脉注射，同时予以碳酸氢钠注射液纠正酸中毒，并保持高流量氧气吸入，以保障患者全身脏腑供氧情况[17]。③完善凝血功能检查。术后遵医嘱给予完善凝血功能检查，如发现患者存在凝血功能异常，依据化验指标，给予适当补充凝血因子、新鲜血浆、红细胞悬液、血小板等，以便患者处于正常值范围内，并提前将血制品放入恒温箱，以备输血。

1.2.2.5 手术阶段护理干预 术前协助医师详细向患者及家属进行宣教，告知手术注意事项，在沟通过程中注意观察患者情绪，如发现患者有情绪低落、表情淡漠、抑郁等不良情绪，适当给予心理疏导，术后鼓励患者自主咳嗽、排痰，避免因分泌物过多阻塞气道，诱发肺水肿或肺不张等，可予以扣背、吸引器排痰等方式帮助患者排痰[18]。如患者存在尿潴留，需留置导尿，护理人员应定期给予导尿管干预，通过对导尿管进行夹闭，以加强会阴护理并给予膀胱冲洗。骨折合并多发创伤因病情复杂，且术后存在活动障碍，需长期卧床静养，这会引起骨性隆突部分压迫皮肤，造成压疮或皮肤破溃等，可对患者局部皮肤给予按摩，同时予以气垫床预防压疮并发症。

两组患者治疗后随访半年至1年。

1.3 统计学研究 采用SPSS 19.0统计学软件分析治疗相关指标，并据数据类型分别进行t或卡方（χ2）检验，存在统计学显著意义的标准为P＜0.05。

2 结果

研究组患者手术时间，ICU住院时间及机械通气时间短于对照组，术中出血量、并发症发生率、病死率比对照组少，差异的统计学意义存在参考价值（P＜0.05）。见表1。研究组患者骨折愈合时间均值为（5.80±2.90）个月，对照组患者骨折愈合时间均值为（7.40±2.10）个月，研究组患者预后情况也优于对照组，并且数据差异的统计学意义存在（P＜0.05）。

表1 治疗相关指标对比

3 讨论

骨折合并多发创伤患者早期通常使用夹板等制动方式对骨折合并严重复合伤患者疾病予以处理，待其安全后再行固定术固定骨折部位[19]。谢红艳等研究指出，对骨折合并多发脏器创伤患者实施骨折早期固定，可以使其骨折的愈合得到促进，同时降低了并发症发生率，所以早期全面处理得到了广泛应用[20]。而在20世纪90年代，有研究证实若骨折合并严重复合伤患者的ISS评分在25以上，那么会有炎性反应出现于其中，并导致病死率升高，所以对长时间的手术无法耐受，此时基于外科损伤控制的理念被提出，该方法极为注重对出血的控制，并能够使医护人员及时固定骨折部位及处理软组织损伤，降低额外损伤发生率，促进患者身体各项功能的改善[21]。损伤控制理念最早是1880年由Rotondo携团队研究提出，旨在快速控制多发创伤患者伤情、纠正失血、抗感染治疗，先确保患者生命安全，再予以完善检查，评估伤情，并制订手术方案[22]。损伤控制理念护理干预主要由三部分构成，首先查看患者生命体征，观察其损伤部分，优先保障患者血容量、供氧及呼吸顺畅；控制外伤出血后，尽量降低二次损伤，并对伤口进行清洁及简单包扎，避免感染，对骨折患者给予临时固定，以提高患者生存概率[23]。其次，予以创伤恢复，包括补充血容量，纠正低温、酸中毒、离子紊乱、恢复凝血功能等，帮助患者恢复正常生命体征。最后，患者生命体征稳定后，进一步完善术前准备，并尽快予以骨盆及四肢骨折的内固定治疗[24]。基于外科损伤控制理念的护理支柱为外固定，这种方式可以对骨折予以最短时间的稳定，使出血量明显减少，并减轻骨折断端髓腔及软组织损伤的影响，降低软组织挛缩发生率，促进手术的顺利实施。高能量损伤通常会引发股骨骨折合并复合伤，损坏胸腹部及中枢神经系统，扰乱血流动力学，应用分段式损伤控制理念，能够缩短治疗时间，减少因应激反应造成的病情恶化[25]。

本研究结果显示，研究组术中出血量[（304.67±31.72）mLvs.（572.01±20.38）mL]明显少于对照组，手术时间[（57.69±8.96）minvs.（97.71±9.83）min]明显短于对照组，机械通气时间[（3.32±3.14）minvs.（6.87±5.28）min]明显短于对照组，ICU住院时间[（6.11±7.96）dvs.（12.03±12.08）d]明显短于对照组，并发症发生率（13.16%vs.28.95%）明显低于对照组，病死率（2.63%vs.5.26%）明显低于对照组，差异均有统计学意义，均P＜0.05。结果与程慎杰等研究相一致[26]。分析原因考虑与损伤控制理念有关，因其以拯救患者生命为首要目的，对失血较多患者在第一时间给予输血、补充血容量治疗，防止患者因失血引起休克，甚至死亡；简化手术阶段，根据患者病情，迅速、准确评估其体征，制定内科治疗措施，稳定其基本体征。确定手术方案后，通过前期完善理化检查及对症支持治疗，给予术前宣教、术中护理、术后指导注意事项等护理措施，提高患者疗效。

因此，在骨折合并严重复合伤患者中应用基于外科损伤控制理念的护理方法，可促进患者症状改善，使并发症发生率降低，提高预后效果。