急性ST段抬高型心肌梗死患者心电图碎裂QRS波形成的影响因素分析

姜晓霞，龙文军，张 哲

（石河子大学医学院第一附属医院功能科，新疆石河子 832008）

急性ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）作为临床上最为危急的心血管疾病之一，近年发病率及死亡率均持续上升，已成为我国老年人致残及致死的重要病因[1]。有研究表明，心肌梗死后由于心肌出现非均质性坏死，坏死心肌与岛状存活心肌的除极活动因缺血致使传导延迟或缓慢，导致碎裂QRS波（fQRS）形成[2]。尽管fQRS可反映心肌电异常活动，被认为是急性心肌梗死患者心肌缺血和心肌坏死的重要预测指标，对急性心肌梗死早期诊断、血管病变程度评估等均有积极意义，但关于STEMI患者fQRS形成的影响因素仍缺乏高质量的临床研究[3]。为此，本研究旨在探究STEMI患者fQRS形成的影响因素，以期为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1月至2022年1月石河子大学医学院第一附属医院收治200例的STEMI患者为研究对象进行回顾性分析，根据其入院后12通道静息心电图上相邻两个及以上导联有无fQRS分为fQRS组（90例）和非fQRS组（110例）。本研究经石河子大学医学院第一附属医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》和[4]《2017动态心电图国际指南和专家共识更新》[5]中STEMI和fQRS诊断标准；②首次发病；③病历资料完整。排除标准：①严重电解质紊乱；②先天性血管畸形及原发性心脏瓣膜病、心肌病；③室内传导阻滞、不完全性及完全性束支阻滞；④植入永久性起搏器；⑤预激综合征；⑥重要脏器功能不全、恶性肿瘤；⑦服用抗心律失常药物者；⑧精神疾病或交流沟通障碍；⑨近期有重大创伤或手术；⑩入院24 h内死亡。

1.2 研究方法 ①收集患者入组时年龄、既往疾病史等临床资料。②冠状动脉造影检查：患者均予股动脉穿刺开展冠状动脉造影检查，分析梗死相关血管，包括右冠状动脉（RCA）、左回旋支（LCX）和左前降支（LAD）；分析冠状动脉血管病变数，以RCA、LCX、LAD中任意一支血管狭窄不低于50%视为单支病变，任意两支血管狭窄不低于50%视为双支病变，任意三支血管狭窄不低于50%视为三支病变；同时，观察梗死相关室壁。③动态心电图检查：采用动态心电分析软件（北京谷三丰生物医学技术有限公司，型号：cv3000）进行监测，予时域和频域分析，记录全部窦性心搏R-R间期标准差（SDNN）、相差＞50 ms的相邻R-R间期占R-R间期总数百分比（pNN50）、每5 min平均R-R间期标准差（SDANN）、相邻R-R间期差值均方根（RMSSD）、极低频功率（VLF）、低频功率/高频功率（LF/HF）。由两位高年资心电科医生出具并审核结果。④超声心动图检查：应用彩色多普勒超声诊断仪（飞利浦公司，型号：IE33），探头频率2～4 MHz，患者左侧卧位，选择胸骨旁左室长轴切面M型曲线，测定左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVEDD）和左室舒张末期容积（LVEDV）。

1.3 统计学分析 采用SPSS 24.0统计学软件处理数据。计量资料以（x）表示，组间比较采用t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较采用χ2检验；使用多因素Logistic分析STEMI患者fQRS形成的危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 fQRS组患者LCX病变、三支病变和下壁心肌梗死检出率高于非fQRS组，SDNN、SDANN、VLF、LF/HF、LVEF低于非fQRS组，LVEDD、LVEDV高 于 非fQRS组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者其余资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者临床资料比较

2.2 造成STEMI患者fQRS的多因素Logistic回归分析 以STEMI患者fQRS形成为因变量（否=0，是=1），以LCX病变（否=0，是=1）、三支病变（否=0，是=1）、下壁心肌梗死（否=0，是=1）、SDNN（连续变量）、SDANN（连续变量）、VLF（连续变量）、LF/HF（连续变量）、LVEF（连续变量）、LVEDD（连续变量）、LVEDV（连续变量）为自变量，纳入多因素Logistic回归模型分析，发现LCX病变、三支病变、下壁心肌梗死、SDNN、SDANN、VLF、LF/HF、LVEF降低及LVEDD、LVEDV升高是影响STEMI患者fQRS形成的独立危险因素（均P＜0.05），见表2。

表2 造成STEMI患者fQRS的多因素Logistic回归分析

3 讨论

fQRS形成机制复杂，与梗死区内阻滞、梗死区周围阻滞、局部心肌瘢痕、多灶性梗死、细胞间阻抗变化等有关，是反映急性心肌梗死患者大面积缺血与心肌坏死风险的重要参数，在急性心肌梗死诊断中具有良好的应用价值，但关于其与STEMI患者梗死相关血管、病变支数、梗死相关室壁及动态心电图、超声心动图指标的关系尚未完全明确[6-7]。为此，本研究对此方面展开初步探究。

本研究显示，LCX病变是影响STEMI患者fQRS形成的独立危险因素，提示fQRS与STEMI患者梗死相关血管有关。但陆池等[8]认为fQRS与急性心肌梗死患者梗死相关血管并无明显关系，这与本研究结论存在偏差，可能与研究对象差异等因素有关。LCX阻塞时其对应区域血供明显减少，心电向量环综合向量偏移至中间及右侧，引起AVF导联低电压，而梗死区域中若有岛状心肌存活，则在AVF导联上可见fQRS，推测可能与LCX供血区域多供应心尖段、下壁及后侧壁有关。而本研究中，两组患者LAD病变发生率比较，差异无统计学意义，推测可能与该病变血管血栓自溶或侧支循环充分建立相关。

本研究结果显示，三支病变是影响STEMI患者fQRS形成的独立危险因素，提示fQRS与STEMI患者冠状动脉血管病变支数有关。推测其原因，可能由于患者冠状动脉血管病变支数较多，心肌坏死面积较大，心肌缺血较为严重，而长期慢性心肌缺血可能造成顿抑心肌并产生心肌瘢痕组织，导致fQRS发生概率较大。此外，本研究也显示，下壁心肌梗死是影响STEMI患者fQRS形成的独立危险因素，证实fQRS与STEMI患者梗死相关室壁有关。推测原因，心脏三支主要大血管及其他细小分支的血流在一定程度上可为下壁心肌供血，通常任意大血管血流中断均会导致心脏下壁心肌细胞发生不同程度的坏死，而坏死心肌中一般留有存活的心肌细胞且伴有不同程度的顿抑情况，其除极及复极功能不如正常心肌细胞，故传导过程中会诱发除极障碍，产生心脏下壁fQRS。

本 研 究 中，fQRS组 患 者SDNN、SDANN、VLF、LF/HF低 于 非fQRS组，且 多 因 素Logistic分析结果显示，SDNN、SDANN、VLF、LF/HF降低是影响STEMI患者fQRS形成的独立危险因素，提示STEMI患者fQRS的出现与心脏自主神经功能失调（以交感神经支配为主）有关。徐艳玲等[9]也 认 为 有fQRS的STEMI患 者SDNN、SDANN、VLF、LF/HF较 无fQRS的STEMI患者明显降低，而pNN50、RMSSD较 无fQRS的STEMI患 者 并 无显著改变，提示fQRS与STEMI患者心脏自主神经功能受损有关。推测原因，存在fQRS的STEMI患者心肌受损程度更为严重，梗死面积更大，导致其交感神经兴奋性增强，致使自主神经功能受损更为突出。

本研究中，fQRS组患者LVEF低于fQRS组，LVEDD、LVEDV高于非fQRS组，而进一步多因素Logistic分 析 结 果 显 示，LVEF降 低、LVEDD、LVEDV升高是影响STEMI患者fQRS形成的独立危险因素，证实fQRS与STEMI患者左室功能下降有关。叶大彬等[10]发现针对急性心肌梗死患者，有fQRS者LVEF较 无fQRS者 明 显 降 低，LVEDD、LVEDV较无fQRS者明显升高，提示fQRS与患者左室收缩功能有关，支持本研究结论。推测原因，相较于无fQRS的STEMI患 者，有fQRS的STEMI患 者 左 室收缩功能显著下降，心室射血能力显著降低，心肌灌注能力下降更为突出，或考虑其左室心肌存在坏死瘢痕以致心功能受影响，导致室壁运动不协调或明显减弱，促使LVEF降低及LVEDD、LVEDV升高更为突出。

综上所述，LCX病变、三支病变、下壁心肌梗死、SDNN、SDANN、VLF、LF/HF、LVEF、LVEDD、LVEDV升 高 是 影 响STEMI患 者fQRS形成的独立危险因素，针对高危患者应实施针对性预防策略，以降低fQRS发生风险、改善STEMI患者预后。