单叶产钳应用于再次剖宫产产妇分娩的临床价值分析

王 懿，吴婉林

（揭阳市榕城区妇幼保健计划生育服务中心妇产一区，广东揭阳 522000）

近年剖宫产术后再次妊娠人数及再次剖宫产产妇比例均呈逐年增长趋势，自2012年到2018年其比例已由10%上升至20%[1]。尽管剖宫产术是解决难产的重要术式，可帮助胎儿顺利娩出，尽可能减少母婴损伤，但术中容易出现胎头高浮等状况，处理不当不仅会导致产妇子宫及腹壁组织损伤加重，还会诱发子宫撕裂损伤等情况，引起新生儿窒息等并发症[2-3]。徒手取头法是剖宫产术中较为常见的助产方式，虽然可获得一定效果，但无法保证胎头以最小径线娩出，需由助手予以宫底按压并强加腹压，或者采用延长手术切口等手段促使胎头娩出，可能会导致胎儿宫内缺氧、新生儿窒息发生风险增加，同时产妇子宫切口撕裂损伤、周围脏器损伤及新生儿头皮血肿、颅内出血等风险也明显增加[4]；尤其是当胎头深嵌或高浮等情况发生时，该助产方式会延长胎儿娩出时间，增加产妇术中及术后出血量，使产妇子宫切口延裂、周围脏器损伤及新生儿窒息等并发症发生风险增加[5]。近年来，单叶产钳在剖宫产术中得到广泛应用，尽管已被临床证实可促进胎儿顺利娩出，但关于其应用于再次剖宫产术中的价值仍缺乏大样本量病例研究[6]。因此，本研究旨在探讨再次剖宫产术中单叶产钳助产与徒手助娩胎头的应用意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月至12月揭阳市榕城区妇幼保健计划生育服务中心收治的120例再次剖宫产产妇为研究对象进行回顾性分析，根据不同的助产方式分为实验组（60例，采取单叶产钳助产）和对照组（60例，采取常规助产）。实验组产妇年龄21～42岁，平均年龄（31.30±6.49）岁；孕 周37～42周，平 均 孕 周（38.80±1.24）周；体质量指数（BMI）55～74 kg/m2，平均BMI（65.72±6.07）kg/m2。对照组产妇年龄23～41岁，平均年龄（31.41±6.14）岁；孕周35～41周，平均孕周（38.30±1.18）周；BMI 54～76 kg/m2，平均BMI（66.13±6.29）kg/m2。两组产妇一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经揭阳市榕城区妇幼保健计划生育服务中心医学伦理委员会批准。纳入标准：①再次剖宫产产妇，且首次剖宫产术均选择子宫下段横切口（腹壁耻骨联合上3～5 cm横切口）；②均为单胎；③年龄21～42岁，孕周≥35周；④病历资料完整。排除标准：①重要器官病变；②既往剖宫产史超过1次；③感染性疾病、免疫或凝血系统功能异常；④子宫畸形；⑤既往有子宫破裂史及严重内外科疾病；⑥神经、精神类疾病史；⑦恶性肿瘤疾病。

1.2 手术方法 两组产妇腰麻或腰-硬联合麻醉后选择原子宫下段横切口，皮下组织及筋膜切开后行腹直肌、腹直肌鞘分离进膜。待子宫切开2～3 cm后自两侧钝性撕开延长。将羊膜囊刺破，待吸净羊水后由助手协助行宫底推压，术者尽可能调整胎位为枕横位并以左手进行子宫切口上缘牵拉。对照组产妇选择切口上缘为支点，徒手助娩胎头。观察组术者左手握短柄单叶剖宫产产钳[德国Tumed Surgical Instruments & Hospital Supplies GmbH，国食药监械（进）字2006第1122014号，型号：德国Tumed]，右手引导钳叶凹面朝上，顺着右手掌心伸入宫壁与胎头之间，钳叶下缘到达胎头耳朵边缘后撤右手，术者双手握钳自外提拉，产妇腹部宫底由助产师进行按压，当胎头顶枕位娩出时放下单叶剖宫产产钳，产妇腹部由助产师继续施压至胎头完全娩出。

1.3 观察指标 ①比较两组产妇围术期指标。指标包括手术时间、术中出血量及术后24 h出血量（称重法[7]测量出血量）、恶露干净时间（产后未见阴道排出残留在子宫内的胎膜、蜕膜、血液、宫腔渗出物和宫颈黏液等混合物，视为恶露干净[8]）。②比较两组胎儿胎头娩出一次成功率、胎头娩出时间及新生儿评分量表（Apgar）评分。胎头娩出时间即切开子宫下段肌层并将羊水吸尽后至胎头娩出的时间，Apgar评分7～10分为正常，＜7分提示存在窒息[9]。③比较两组产妇并发症发生率。产妇并发症包括子宫撕裂损伤、膀胱损伤及术后产褥热等。④比较两组新生儿并发症发生率。新生儿并发症包括头皮血肿、皮肤擦伤、新生儿窒息及颅内血肿等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 24.0统计学软件处理数据。计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验；计量资料以（x）表示，组间比较行独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇围术期指标比较 实验组产妇手术时间和恶露干净时间短于对照组，术中出血量和术后24 h出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组产妇围术期指标比较（x）

2.2 两组胎儿胎头娩出一次成功率、胎头娩出时间及Apgar评分比较 实验组胎儿胎头娩出一次成功率和Apgar评分高于对照组，胎头娩出时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组胎儿胎头娩出一次成功率、胎头娩出时间及Apgar评分比较

2.3 两组产妇并发症发生率比较 实验组产妇并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组产妇并发症发生率比较 [例(%)]

2.4 两组新生儿并发症发生率比较 实验组新生儿并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组新生儿并发症发生率比较 [例(%)]

3 讨论

剖宫产术后再次妊娠容易发生宫缩乏力、胎盘粘连、胎盘植入、前置胎盘及手术困难等问题，导致其分娩方式多行选择性再次剖宫产术[10]。然而，由于剖宫产术后解剖结构改变、盆腹腔粘连、子宫肌层处瘢痕形成等因素影响，导致再次剖宫产术视野暴露并不理想，同时手术切口偏小且弹性较差，致使术中胎头娩出较为困难；此外，考虑瘢痕子宫产妇再次剖宫产分娩容易发生胎头高浮等问题，致使再次剖宫产术中胎头难以顺利娩出[11]。而对于胎头娩出问题，以往临床常选择徒手助娩胎头，过程中可能因胎头高浮或瘢痕组织弹性度差，导致一次性娩出胎头困难；另外，若宫内操作时间过长，可能压迫下腔静脉与腹主动脉，致使子宫胎盘血流灌注减少，引发新生儿窒息[12]。而瘢痕子宫与胎头高浮的发生密切相关，若再次剖宫产术中出现胎头高浮情况，多次反复按压宫底，可能加剧产妇痛苦，诱发新生儿头皮血肿、颅内出血等并发症，导致子宫切口裂伤等并发症风险增加，同时由于胎头高浮时缺乏支点，徒手取出困难且操作时间较长，导致新生儿窒息风险增加[13]。

本研究结果显示，实验组产妇手术时间和恶露干净时间短于对照组，术中出血量和术后 24 h出血量少于对照组，实验组胎儿胎头娩出一次成功率和Apgar评分高于对照组，胎头娩出时间短于对照组。上述结果提示，单叶产钳用于再次剖宫产术中可缩短胎头娩出时间和手术时间、恶露干净时间，提高胎儿胎头一次成功率，减少产妇术中及术后出血量，与吴婉林等[14]研究结果一致。推测原因，单叶产钳体积偏小，结构简单，柄短，钳叶薄、刚性好且表面光滑，容易伸入胎头下方，导致胎头力矩增加，减小子宫切口的胎头娩出阻力，利于提高胎儿胎头娩出一次成功率、缩短胎儿娩出时间；此外，单叶产钳受力较为均匀，操作简便，不易滑脱，可缩小手术切口，减少产妇术中及术后出血量，缩短胎儿娩出时间及手术时间、恶露干净时间。

本研究结果显示，实验组产妇并发症发生率低于对照组，实验组新生儿并发症发生率低于对照组，提示单叶产钳用于再次剖宫产术中可降低产妇及新生儿并发症发生率，与既往报道[15]相似。丁金玉等[16]也认为产钳助产可降低产妇产道损伤等并发症发生风险，同时减少新生儿皮肤擦伤及头皮血肿、新生儿窒息等并发症发生率。推测原因，相较于徒手助产方式，单叶产钳能使产妇腹外按压次数减少，降低宫底压迫所致子宫撕裂损伤等并发症发生风险；同时，在助娩胎头方面单叶产钳所致阻力偏小，其头部弯曲状更利于牵引与旋转胎头，可降低子宫撕裂损伤、新生儿头皮血肿等风险，同时可缩短胎头娩出时间，预防缺氧等损伤发生；另外，单叶产钳钳叶对胎头存在一定保护效果，能够有效减少新生儿头面部损伤发生风险。但单叶产钳助产时应在术前全面评估产妇与胎儿具体情况，徒手助产难度较大者应及时选择单叶产钳助娩，同时在单叶产钳助娩前应仔细探查具体胎位，操作时保持动作轻柔，降低产妇与新生儿并发症发生风险；另外，针对异常胎位情况，可待产钳进入后再行调整，可提高胎儿胎头娩出一次成功率。

综上所述，与常规助产方式相比，再次剖宫产术中选择单叶产钳助产方式对缩短胎头娩出时间和手术时间、减少产妇术中及术后出血量、提高胎儿胎头娩出一次成功率、降低产妇及新生儿并发症发生风险均具有积极意义，值得临床应用。