腹腔镜下微创手术治疗子宫肌瘤的临床疗效分析

吴 颖

（邹平市中心医院妇科，山东邹平 256212）

子宫肌瘤为妇科疾病中比较常见的一种良性肿瘤，虽然疾病早期症状并不十分明显，部分患者仅有腹部包块、疼痛、白带增多、月经延长等临床表现，但随着病情的不断进展，在原有疾病严重程度增加的同时可诱发子宫出血、流产或不孕不育等不良情况[1-2]。近年来，微创手术以其高效、安全、疼痛轻微、术后易恢复等优点逐渐受到临床重视及患者青睐，针对子宫肌瘤所实施的腹腔镜下微创手术可大大降低腹腔内脏器的暴露程度，从而降低患者的感染风险，并且借助腹腔镜镜头可清晰、直观地探查到病灶实际发展状况及发现隐匿性疾病，进而在术中一并解决以降低术后疾病复发风险，改善患者预后[3-4]。目前临床针对子宫肌瘤的腹腔镜下微创手术主要入路途径包括经阴道和腹腔镜两种，但具体哪种入路方式更具临床应用优势，尚需进一步研究探寻。因此，本研究探究不同入路腹腔镜下微创手术在子宫肌瘤患者中的应用效果，以期为临床子宫肌瘤的治疗提供可靠参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月至2020年3月邹平市中心医院收治的80例子宫肌瘤患者作为研究对象进行回顾性分析，两组患者均实施腹腔镜下微创手术，根据其入路方式的不同分为经阴道子宫肌瘤切除术（TVM）组（40例）和腹腔镜子宫肌瘤切除术（LM）组（40例）。TVM组患者年龄28～48岁，平均年龄（38.42±6.56）岁；子宫肌瘤直径5～12 cm，平均直径（8.25±2.45）cm；生育史：有生育史26例，无生育史14例；肌瘤类型：浆膜下肌瘤10例，黏膜下肌瘤9例，子宫颈肌瘤17例，肌壁间肌瘤4例。LM组患者年龄29～50岁，平均年龄（38.53±6.62）岁；子宫肌瘤直径6～11 cm，平均直径（8.62±2.46）cm；生育史：有生育史25例，无生育史15例；肌瘤类型：浆膜下肌瘤11例，黏膜下肌瘤8例，子宫颈肌瘤18例，肌壁间肌瘤3例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经邹平市中心医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①符合《妇产科学（第8版）》[5]中子宫肌瘤的诊断标准，且经彩超、CT等检查确诊为子宫肌瘤；②初诊单发肌瘤病例；③符合手术治疗指征；④临床资料完整。排除标准：①患有子宫内膜恶性病变或其他恶性肿瘤；②合并严重的躯体器质性疾病、全身急慢性感染性疾病、凝血功能障碍、免疫功能障碍；③合并精神分裂症、视听说障碍、双相情感障碍。

1.2 手术方法 TVM组指导患者取膀胱截石体位并实施腰-硬联合麻醉，待麻醉起效后，采用宫颈钳（广州云启医疗设备有限公司，型号：151007-12-02）向外牵拉宫颈，依据患者实际情况选择前穹隆或后穹窿位置作切口，若患者子宫体积过大（超过妊娠12周腹围大小），则同时作前、后穹窿横切口，应用皮钳（北京中兴名业科技发展有限公司，型号：MURPHY）对阴道壁予以钳夹，同时上推处理，以使直肠返折腹膜充分暴露并提起，剪开3～4 cm，应用手指探查确认后进入腹腔，将前后腹膜与阴道壁缝合，以免影响手术视野，随后经阴道切口置入腹腔器械。根据手指触诊确认肌瘤具体位置、数量、大小等情况，确认后采用垂体后叶素（安徽宏业药业有限公司，国药准字H34022977，规格：1 mL：6 U）6 U注入肌瘤所在位置并尽可能一次性切除肌瘤。若肌瘤过大无法完整切除，则可一边剥离，一边行楔形切除，大块肌瘤经穿刺孔取出，小块肌瘤直接取出。在所有肌瘤完全切除后，应用可吸收缝合线对子宫创面予以间断或连续缝合，随后常规冲洗，确认无出血点后，将子宫纳回原位并留置引流管，对阴道穹窿黏膜切开部位予以缝合，完成手术，术后常规应用抗生素以预防感染。LM组指导患者采取膀胱截石体位并实施硬膜外麻醉。待麻醉起效后，于患者脐上缘作一个约1 cm的横切口以作观察孔，另于左、右下腹部分别作一个0.5 cm的切口以作操作孔，建立二氧化碳（CO2）气腹，气腹压力为12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入腹腔镜以探查病灶具体情况（包括位置、大小、数目等）。于肌瘤包膜内注射6 U垂体后叶素，随后应用单钩电刀（上海寰熙医疗器械有限公司，型号：沪通GD350-B）剔除肌瘤并实施电凝止血。应用生理盐水冲洗腹腔，确认无出血现象，则可退出器械，留置引流管并关闭切口，完成手术。术后处理方式同对照组。

1.3 观察指标 ①比较两组患者围手术期相关指标。指标包括手术时间、术中失血量、首次排气时间、首次排便时间、住院时间等。②比较两组患者治疗前后相关指标水平。于手术前后对有关指标予以测定，具体包括：a.疼痛指标。采集患者空腹静脉血3 mL，以3 000 r/min转速离心3 min，取上清液，采用酶联免疫吸附法检测心肌细胞P物质（SP）水平。b.炎症因子。同法取上清液，采用酶联免疫吸附法检测肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）水平。c.氧化应激指标。指标包括去甲肾上腺素（NE）、皮质醇（Cor）、丙二醇（MDA），采用酶联免疫吸附法检测NE、Cor水平，采用气相色谱法检测MDA水平。d.卵巢功能指标。采用放射免疫分析法检测卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、促黄体生成素（LH）水平。③比较两组患者预后情况。统计两组患者术后并发症发生情况，并在患者出院后实施为期2年的随访，记录患者的肌瘤残留率和疾病复发率。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0统计学软件处理数据。计量资料以（x）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期相关指标比较 TVM组患者手术时间、首次排气时间、首次排便时间及住院时间均短于LM组，术中失血量均低于LM组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者围手术期相关指标比较（x）

2.2 两组患者治疗前后相关指标比较 术后两组患者SP、TNF-α、IL-1、IL-6、NE、Cor、MD、FSH、E2、LH水平高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），术前及术后两组患者SP、TNF-α、IL-1、IL-6、NE、Cor、MD、FSH、E2、LH水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后相关指标比较（x）

2.3 两组患者预后情况比较 LM组患者术后并发症发生率低于TVM组，差异有统计学意义（P＜0.05）；随访2年后，两组患者的肌瘤残留率及疾病复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者预后情况比较 [例(%)]

3 讨论

子宫肌瘤的发病机制相对复杂，性激素代谢紊乱、肌层细胞突变、局部生长因子间作用、神经中枢活动异常等均有可能诱发该病，且该病的发生与发展往往是多种因素相互作用的结果[6]。子宫肌瘤若未能尽早确诊并实施对症治疗，不仅可给患者身心健康造成明显影响、使之生育功能下降并提前进入更年期，还有一定概率会出现肿瘤变性，因此，及时予以对症治疗十分必要[7-8]。

既往临床针对子宫肌瘤多应用开腹子宫肌瘤剔除术。此术式虽然不受肌瘤位置、数目、大小等限制，但手术应激对患者机体的损伤程度较高，有较大概率会损伤患者的盆底功能及生育功能，且患者术后并发症的风险也相对较高[9]。相较于开腹手术，腹腔镜下微创手术更具临床应用优势，主要体现在以下几点：腹腔镜手术切口相对较小，不会造成腹腔脏器广泛暴露及牵拉、损伤组织，患者术中失血量相对更低，术后出现疼痛、感染等风险的概率也会随之明显下降；腹腔镜可直观、清晰且多角度地进行病灶探查，更利于准确把握肌瘤发展情况甚至是发现隐匿性疾病，从而更及时对症处理，降低患者术后疾病复发率；腹腔镜具有放大功能，有助于术者准确剔除肌瘤的同时不对腹腔、盆腔组织造成过多刺激与损伤，因而患者卵巢功能受损程度相对更轻[10-11]。

本研究结果显示，术后两组患者SP、TNF-α、IL-1、IL-6、NE、Cor、MD、FSH、E2、LH水平高于术前，两组患者手术前后SP、TNF-α、IL-1、IL-6、NE、Cor、MD、FSH、E2、LH水 平 比 较，差异无统计学意义。这提示两种术式均不会引发明显的炎症反应与氧化应激反应，对于患者的卵巢功能影响也相对较小，因此，均能取得比较理想的治疗效果。本研究结果还显示，TVM组患者手术时间、首次排气时间、首次排便时间及住院时间均短于LM组，术中失血量均低于LM组，LM组患者术后并发症发生率低于TVM组，随访2年后，两组患者的肌瘤残留率及疾病复发率比较，差异无统计学意义。推测原因，可能是经阴道子宫切除术更利于近距离展开手术与缝合，操作相对便捷、快速，患者术后能更快排气、排便，促进机体康复，但该术式因受子宫暴露范围的限制，手术视野相对受限，对于位置较为深入的肌瘤有一定概率会无法观察并予以切除，因此，患者肌瘤残留风险相对较高，术后并发症发生概率也会明显提高[12-13]。相较而言，LM术切口更小，更利于稳定体内环境，且借助腹腔镜直视镜头可更好发现肌瘤并予以切除，预后效果相对理想，但由于手术操作相对复杂，对术者业务能力要求较高，故手术时间会相对延长。此外，两种术式的适应证也有所不同。相对来说，TVM术不会留疤，且出血量少，但受阴道狭窄生理特点限制，不建议肌瘤组织较大的患者选择；LM术虽会留疤，但更利于发现肿瘤并将其剔除干净，故更适用于肌瘤体积较大的患者[14]。

综上所述，对子宫肌瘤患者实施腹腔镜下微创手术可取得比较理想的治疗效果，其中TVM术治疗时间低于LM术，治疗费用少于LM术，但术后并发症发生风险要高于LM术，建议临床根据患者实际情况予以选择。