支气管动脉栓塞治疗大咯血的近远期疗效分析

高冬冬，李茜茜，辛明悦

（长春市传染病医院介入科，吉林长春 130123）

咯血是指喉部以下的呼吸道或肺组织出血，并经咳嗽从口腔排出，属于呼吸内科常见的急症。由不同因素导致的呼吸道出血是有可能危及生命的，患者死亡的主要原因是气道出血引起的窒息、失血性休克，死亡率为50%～100%[1]。引起大咯血的常见原因为肺结核、支气管扩张、肺癌、肺脓肿、肺真菌病等。常规内科治疗效果差，手术创伤大，治疗难度大。窒息或失血性休克导致患者死亡[2]。目前，内科保守治疗效果不理想。大咯血起病急、出血量大，保守治疗效果不佳，而支气管动脉栓塞能有效、快速、安全地控制出血动脉直接栓塞引起的大咯血[3]。基于此，本研究分析大咯血采用支气管动脉栓塞治疗的近、远期疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至12月长春市传染病医院收治的100例大咯血患者为研究对象进行回顾性分析，根据患者的入院顺序分为研究组和对照组，各50例。研究组患者中男性28例，女性22例；年龄25～67岁，平均年龄（44.21±2.16）岁；病程1～4年，平均病程（1.76±0.21）年。对照组患者中男性24例，女性26例；年龄24～69岁，平均年龄（43.15±2.17）岁；病程1～4年，平均病程（1.84±0.31）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经长春市传染病医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①进行临床相关检查和诊断确诊，患者1次咯血量在100 mL以上或24 h咯血量在300 mL以上，内科治疗药物治疗效果差[4]；②临床资料完整。排除标准：①患有心脑血管等疾病和严重脏器功能障碍者；②存在认知和意识障碍以及凝血功能障碍者；③对治疗依从性和配合度较低者。

1.2 治疗方法 对照组患者实施常规治疗，包括常规药物止血、吸氧治疗等。研究组患者接受支气管动脉栓塞治疗，患者于术前行胸部X线（上海医疗器械厂有限公司，型号：AXGQ620）和CT（德国西门子，型号：definition64排）检查，电流和电压分别为250 mAs和120 kV，0.5 mm层厚，64×0.626准直，0.3 mm重建间隔。检查后确定肺部病变。同时行主动脉CT血管造影（CTA）检查，了解支气管动脉分布，检查是否存在异位支气管动脉。抽取患者清晨空腹静脉血5 mL，进行血常规、生化、凝血功能检查排除介入手术禁忌。介入过程中，常规进行双侧腹股沟区皮肤准备、消毒和铺巾。采用2%利多卡因（上海朝晖药业，国药准字H31021072，规格：5 mL∶0.1 g）300 mL局部麻醉后，用Seldinger方法穿刺右侧股血管，置入5F导管护套。在数字减影血管造影（DSA）监测下，通过超滑泥鳅导丝插入5F Simmon1或CobraⅡ导管，选择支气管动脉或异位支气管动脉连接高压注射器，以2 mL/s的速度注射非离子型对比剂即碘海醇（福安药业集团宁波天衡制药有限公司，国药准字H20083570，规格：每100 mL含碘海醇51.77g）8 mL，观察病变血管的走行和分布情况，检查病变血管是否影响脊髓的动脉供血。导管在血管开口处不易固定，可超选择微导管至病变血管远端，栓塞材料PVA颗粒（苏州恒瑞迦俐生生物医药科技有限公司）或生物球栓塞微球（苏州恒瑞迦俐生生物医药科技有限公司）可缓慢间隔注射，如支气管动脉增厚，栓塞终点为病变血管远端闭塞和造影剂停滞。栓塞过程中应严密观察DSA，避免反流和异位栓塞。术后予以药物止血、扩容、抗感染、镇咳治疗。同时观察生命体征和胸部症状体征。

1.3 观察指标 ①比较两组患者近期和远期治疗效果。近期治疗效果包括立即止血及1周内止血，远期治疗效果即3年内复发例数。②比较两组患者治疗前后肺功能指标。分别在治疗前后采用肺功能仪（德国耶格，型号：Masterscreen PFT System）对患者肺功能指标进行检测，包括呼气峰流量（PEF）、最大中期呼气中段量（MMF）、最大吸气压力（Plmax）和最小呼气压力（Pemax）。③比较两组患者炎症因子水平。于治疗前后抽取患者的清晨空腹静脉血5 mL，以3 000 r/min 转速离心15 min，离心半径15 cm，取血清，使用酶联免疫吸附法对白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-2（IL-2）和肿瘤坏死因子-α。④比较两组患者免疫功能指标。分别在治疗前后采集患者肘静脉 血3 mL，以3 000 r/min离 心12 min，用 流式细胞仪（上海沫锦医疗器械有限公司，国械注进20172402482，型号：FACSVia）检测患者CD3+、CD4+T淋巴细胞和CD8+T淋巴细胞百分比，计算CD4+/CD8+比值。

1.4 统计学分析 用SPSS 22.0统计学软件处理数据。计数资料以[例(%)]表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（x）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者近期和远期治疗效果比较 研究组患者近期以及远期疗效显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者近期和远期治疗效果比较 [例(%)]

2.2 两组患者治疗前后肺功能指标比较 治疗前两组患者肺功能指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者肺功能指标均优于治疗前，且观察组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后肺功能指标比较（x）

2.3 两组患者炎症因子水平比较 治疗前两组患者炎症因子比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组患者的IL-2水平显著高于治疗前，IL-6、TNF-α水平显著低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后研究组患者的IL-2水平显著高于对照组，IL-6、TNF-α水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者炎症因子水平比较（x）

2.4 两组患者免疫功能指标比较 治疗后两组患者的CD3+T 淋巴细胞百分比、CD4+T淋巴细胞百分比、CD4+/CD8+比值显著高于治疗前，CD8+T淋巴细胞百分比显著低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组患者CD3+T 淋巴细胞百分比、CD4+T淋巴细胞百分比、CD4+/CD8+比值显著高于对照组，CD8+T淋巴细胞百分比显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者免疫功能指标比较（x）

3 讨论

咯血是指呼吸道或肺组织出血，这是呼吸内科常见的急症之一。大咯血是指24 h内咯血量＞600 mL或一次＞300 mL，或持续咯血需要输血以维持血量，因咯血引起气道阻塞造成窒息。患者在出现咯血时的情况很危险，容易引起患者出现窒息、休克，甚至对患者的生命安全造成威胁[5]。

血管栓塞是一种成本低、效果好、风险低、手术时间短的栓塞方法，支气管动脉栓塞的解剖学基础为肺的血液来自两个独立的血液循环系统（肺循环系统和支气管血管系统）[6-7]。当患者患有肺结核和支气管扩张等基础肺部疾病时，病变的外周动脉可以增殖。支气管动脉栓塞是利用栓塞负责的支气管动脉来抑制咯血，避免窒息和失血性休克。但如果患者治疗后仍有咯血，要考虑病灶为其他全身动脉供血，继续再次栓塞其他全身动脉，抑制出血。目前用于支气管动脉栓塞的材料包括明胶海绵、PVA颗粒、栓塞微球和弹簧圈等[8-9]。由于明胶海绵是中期可吸收栓塞物质，易引起栓塞血管再通，造成咯血复发。因此，本研究使用不可吸收的PVA颗粒和生物圈栓塞微球，可栓塞病变支气管动脉的小分支、异位支气管动脉和侧支动脉[10]。栓塞颗粒一般超过325 μm，否则易引起肺梗塞，小的栓塞颗粒易于经支气管动脉-肺静脉瘘进入全身循环系统，造成脑血管栓塞等异位栓塞[11]。

本研究结果显示，研究组患者近期及远期疗效显著优于对照组，两组患者治疗前肺功能指标比较，差异无统计学意义。表明支气管动脉栓塞对于患者肺功能的改善具有积极作用，表明相较于常规治疗，在肺咯血的治疗中支气管动脉栓塞术治疗效果更好，优势更加突出。不可吸收的PVA颗粒作为栓塞材料，其有效期较长，不但近期止血效果好，而且有利于肺咯血患者的中远期疗效。治疗后观察组患者各项肺功能指标均优于对照组，治疗后研究组患者血清炎症因子各项指标显著优于对照组，治疗后两组患者的CD3+、CD4+T淋巴细胞百分比及CD4+/CD8+比值较治疗前高，CD8+T淋巴细胞百分比低于治疗前，且研究组患者的CD3+、CD4+T淋巴细胞百分比及CD4+/CD8+比值较对照组高，CD8+T淋巴细胞百分比显著低于对照组。说明支气管动脉栓塞可有效改善患者免疫功能。

本研究中，研究组3年内复发的患者3例，对照组6例，复发因素的分析如下：合理选用栓塞材料和多种材料联合栓塞能减少复发。对于栓塞材料不能充分栓塞或吸收造成的栓塞血管复通，短期内反复出血较多，使用明胶海绵或单用弹簧圈效果不佳。明胶海绵会在短时间内被人体吸收，使血管再通和咯血复发：线圈易引发主血管栓塞，使周围侧支血管迅速建立，在咯血复发时，再次进行栓塞治疗是困难的。所以推荐采用永久性颗粒栓塞剂实施外周栓塞。栓塞材料的大小对疗效影响较大：小颗粒易穿过支气管动脉与肺动脉或肺静脉的融合支引发肺栓塞，大颗粒无法填塞血管床，易引发假性栓塞。如果病变血管主干较粗，可应用明胶海绵条栓塞主干，以降低血流和血流速度、增强栓塞效果。本组复发病例多为肺部反复感染，导致反复咯血。因此，在支气管动脉栓塞治疗咯血时，要强化治疗肺部基础疾病，以进一步提高动脉栓塞的疗效。

综上所述，支气管动脉栓塞能有效、快速、安全地控制出血动脉直接栓塞引起的大咯血，采用支气管动脉栓塞治疗大咯血，近期治疗效果明显，远期治疗效果也比较好，患者在接受治疗后能够改善其血清和免疫情况，提高肺功能，具有较高的安全性，在接受治疗后患的复发率也比较低，值得临床应用。