不同孕周及手术时机对妊娠期宫颈机能不全患者妊娠结局的影响

马界 张昊 李佳

（河南省荥阳市妇幼保健院 荥阳 450100）

宫颈机能不全是指在未足月妊娠时胎膜脱垂阴道，导致胎膜破裂，出现孕晚期习惯性早产与流产。相关研究指出，宫颈机能不全发病率有逐年上升的趋势[1]。目前，临床治疗宫颈机能不全多采用宫颈环扎术，具有一定的临床疗效，可有效将宫颈内口的形态及功能恢复，增强宫颈管张力，并有效预防子宫下段因重力延伸及宫颈口扩张，进而达到延长孕周、改善妊娠结局的目的[2]。研究指出，宫颈环扎术的手术时机对宫颈机能不全患者妊娠结局有重要影响，并指出紧急宫颈环扎术后患者易并发感染，诱发宫缩，导致流产[3]。且临床相关报道指出，宫颈机能不全患者在孕14～16周实施宫颈环扎术治疗可有效降低流产率[4]。由此发现，不同孕周、不同手术时机均可能会影响妊娠期宫颈机能不全患者宫颈环扎术治疗效果，但目前相关报道较少。鉴于此，本研究回顾性分析河南省荥阳市妇幼保健院就诊的妊娠期宫颈机能不全患者临床资料，探讨妊娠期宫颈机能不全患者的不同孕周及手术时机的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集河南省荥阳市妇幼保健院2017年1月至2019年1月收治的50例妊娠期宫颈机能不全患者临床资料，根据干预方式不同分为A组（孕14～16周分娩紧急行环扎术，10例）、B组（孕14～16周分娩择期行环扎术，15例）、C组（孕17～28周分娩紧急行环扎术，10例）、D组（孕17～28周分娩择期行环扎术，15例）。本研究获医院医学伦理委员会审核批准（伦理审批号：201714）。四组患者一般资料比较无明显差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

组别 n 年龄（岁） 孕次（次）A组B组C组D组10 15 10 15 FP 29.32±2.53 29.35±2.28 29.54±2.25 29.31±2.52 0.006 0.999 3.23±0.24 3.25±0.28 3.18±0.31 3.33±0.29 0.115 0.951

1.2 入选标准（1）诊断标准：综合患者病史、专科及超声检查，结合《妇产科学》[5]中宫颈机能不全相关诊断确诊。（2）纳入标准：有多次中期妊娠自然流产史者；非孕期超声检查发现宫颈呈病理性扩张者；有既往宫颈或子宫手术史者；首次接受环扎术治疗者；阴道无出血情况者，可耐受手术治疗者；凝血、免疫功能正常者。（3）排除标准：伴有严重内科疾病者；反复自然流产者；胎儿畸形者；精神异常，无法正常沟通、交流者；合并严重感染性疾病者；临床资料不完整，依从性差者。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 入院后，引导其进行B超检查，根据检查结果排除前置胎盘、畸形胎儿等高危因素，并确定宫颈长度及宫颈内口扩张程度；同时对阴道进行常规清洁，检查阴道分泌物，排除感染性疾病。常规检查患者凝血、血常规、C-反应蛋白等五项。术前叮嘱患者禁止坐立，取床尾高位休息，静脉滴注盐酸利托君注射液（国药准字H20093498）100 mg/次，2次/d，预防子宫收缩，并肌肉注射黄体酮（国药准字H20205021）20 mg，1次/12 h。若患者已出现宫颈扩张，注意减轻宫颈内压力，禁止离床，取床尾高位。

1.3.2 手术方式 均实施Me Donald环扎法，术中、术后均用β受体阻滞剂或醋酸阿托西班抑制宫缩。患者术前均排空膀胱，硬膜外麻醉，取膀胱截石位，臀部位于手术边缘，左右髋部弯曲，使双侧大腿屈曲与手术台面呈90°，并尽可能外展，对外阴、阴道及阴道穹隆进行充分消毒，并利用子宫钳充分暴露子宫颈和阴道穹隆部，还纳膨出的羊膜囊，操作过程中注意动作轻柔、缓慢，避免触及胎膜。在阴道与宫颈交界处1点用双股10针进针，深度为宫颈肌层的2/3，在11点方向出针；10点方向进针，8点方向出针；7点进针，5点方向出针；4点方向进针，2点方向出针，并避开9点及3点方向，避免损伤血管。对羊膜囊已膨出至宫颈管内的患者需回纳膨出的羊膜囊，随后给患者取臀高头低位再进行手术。手术期间需密切观察是否存在活动性出血或留液等情况，若出现异常情况需及时进行处理。

1.3.3 术后护理 术后留置尿管12 h，术后6 h后可协助患者取半卧位进食流质食物，12 h后可过渡至进软食，指导患者进食后咀嚼口香糖，20 min/次，适当进食粗纤维食物，防止发生便秘。患者卧床期间，护士要定时对其双下肢进行气压按摩，1次/2 h，防止深静脉血栓形成，并加强心理干预，引导患者说出内心忧虑，护理人员以耐心、友好的态度与其交流，解除疑惑，及时疏导负性情绪。保持患者外阴清洁，再次静脉滴注盐酸利托君注射液100 mg/次，2次/d，5～7 d，并口服苯巴比妥片（国药准字H31022038），1片/次，3次/d，若未发生异常情况即可出院。叮嘱患者出院后避免长时间坐立，禁止性生活，减少外出活动。叮嘱患者自我监测胎动、宫缩，定期至门诊复诊，1次/2周，密切观察阴道出血、液体流动和腹痛情况。术后复诊若出现宫颈扩张情况，充分评估二次环扎手术可能带来的羊膜腔感染、胎膜早破等潜在危险因素，在第1次结扎线上方行二次宫颈环扎术。拆线时间：阴道分娩者一般选择37周入院拆除子宫颈环扎缝线，有剖宫产指征者先进行剖宫产再取膀胱结石位将缝线拆除；早产并伴有腹痛、规律宫缩者用宫缩抑制剂后仍存在规律宫缩、伴随宫口扩张3 cm以上时需立即将缝线拆除；早产且存在胎膜早破情况者需根据是否存在感染决定拆除缝线时机。

1.4 观察指标 比较四组临床指标及妊娠结局。（1）临床指标：包括住院时间、妊娠延长时间、新生儿体质量。（2）妊娠结局：包括足月生产、早产、晚期流产、宫内感染等。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0软件进行分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料用%表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患者临床指标比较B组住院时间短于A组、C组与D组，妊娠延长时间长于A组、C组与D组，差异有统计学意义（P＜0.05）；四组新生儿体质量对比无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

表2 四组患者临床指标比较（±s）

表2 四组患者临床指标比较（±s）

注：与B组比较，*P＜0.05。

组别n住院时间（d）妊娠延长时间（周）新生儿体质量（kg）A组B组C组D组10 15 10 15 8.56±0.21*7.53±1.05 10.26±1.33*9.28±1.54*16.28±0.81*18.84±2.93 14.61±2.37*15.58±2.27*2.83±0.41 2.93±0.49 2.85±0.43 2.86±0.48

2.2 四组患者妊娠结局比较B组足月生产发生率高于A组、C组与D组，晚期流产、宫内感染发生率低于A组、C组与D组，差异有统计学意义（P＜0.05）；四组早产发生率对比无统计学差异（P＞0.05）。见表3。

表3 四组患者妊娠结局比较[例（%）]

3 讨论

宫颈机能不全的发病率约为0.15%～2.00%，起病隐匿，患者无不适症状，常因反复妊娠中期流产被发现，临床尚未明确阐述其发病机制，大致归为后天及先天因素。先天性因素如单角子宫、宫颈管长度＜2.5 cm的患者，因宫颈胶原组织含量低，患者在妊娠中期子宫峡部由于重力作用而扩张，发病率较高[6]。有自然流产史、宫颈损伤史或急诊手术史的患者发病率也较高[7]。宫颈机能不全治疗方式包括保守和手术治疗。保守治疗包括限制活动、孕激素、宫缩抑制剂、卧床休息等，但临床较多研究认为保守治疗宫颈机能不全临床疗效不理想，故目前以手术治疗为主。宫颈环扎术通过恢复宫颈内口结构及生理功能，提高妊娠中期宫颈弹性，阻止宫颈内口进一步扩张，进而改善患者妊娠结局，使妊娠能够延长至足月或胎儿能够存活[8]。Me Donald环扎法主要是在宫颈与阴道交界进针，手术成功关键在于进针、出针至少应进入2/3以上肌层深度，但不可穿透黏膜，简单易行，且对宫颈损伤小，易于拆线。但相关研究指出，不同孕周、不同手术时机宫颈机能不全患者采用宫颈环扎术的治疗效果并不相同[9]。因此，选择合适的治疗时机对治疗结果尤为重要。

临床目前对手术时机的选择尚无定论，部分认为在18周前实施手术效果较好，但有报道称，宫颈机能不全孕妇孕14～28周流产率为17%，认为最佳治疗时机在14～16周。本研究结果表明，B组住院时间短于A组、C组与D组，妊娠延长时间长于A组、C组与D组；B组足月产发生率高于A组、C组与D组，宫内感染、晚期流产发生率低于A组、C组、与D组。表明妊娠期宫颈机能不全患者在孕14～16周行择期环扎术可有效缩短住院时间，减少不良妊娠结局的发生。与李妍等[10]研究结果具有一致性。分析其原因为：在妊娠早期通过手术对宫颈进行环扎，有效建立子宫颈内口正常结构，恢复子宫颈内口生理功能，增强子宫颈弹性，尽量减少子宫颈内口下段伸长，防止子宫颈内口过早扩张，提升宫颈口的耐受力，降低子宫下段张力，延长妊娠期，减少流产、宫内感染的发生，而孕14～16周行宫颈环扎术效果理想[10～11]。紧急宫颈环扎术是治疗宫颈功能不全的补救方法，也可改善宫颈的结构和生理功能，配合抗炎和抑制子宫收缩，可有效延长妊娠时间，但在紧急环扎术后患者易出现羊膜感染，引发宫缩，甚至导致宫颈环扎处撕裂，造成晚期流产[12～13]。

此外，若羊膜囊膨胀至阴道，宫颈明显扩张，手术难度较大。因此，术中应避免反复上推已膨出的羊膜囊，防止胎膜破裂，且术前及术后应对患者进行心理疏导，严密监测病情变化，并嘱咐患者保持外阴清洁，如有生产迹象及时进行拆线，避免宫颈裂伤，术后应预防感染，确保患者康复，改善妊娠结局[14～15]。但本研究样本量较小，随访时间较短，可能会对研究结果的准确性、可靠性造成影响，临床后期应继续加大样本量，延长观察随访时间，进一步分析结论的可靠性，为临床提供指导。综上所述，在孕14～16周行择期环扎术能有效缩短妊娠期宫颈机能不全患者住院时间，降低不良妊娠结局发生率，值得临床推广。