温阳贴贴敷涌泉穴治疗慢性心力衰竭阳虚证的临床疗效观察

杨瑞霞，何亚州，王龙龙，张安东

（广西国际壮医医院，广西 南宁 530201）

我国慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF，简称心衰）的患病率为0.9%，并呈持续升高趋势，该病为慢性、进展性疾病，虽然近年来治疗心衰的新药物、新技术层出不穷，但CHF 的患病率、再住院率、死亡率仍居高不下，社会经济负担重[1-2]。 中医药治疗CHF 可明显改善临床症状，维持心功能，降低再住院率，提高生活质量，并且具有多层次、多靶点的特点，为心衰防治提供了新的思路和方向[3]。 穴位敷贴是药物和穴位共同作用治疗疾病的一种措施，是中医治疗CHF 常用外治法，具有简便廉验、作用迅速、安全、依从性好等优点[4]。 中医学认为本病以心(阳)气亏虚为本，以瘀、水为标实[5]。 温阳贴是广西国际壮医医院基于心衰病机特点研制的贴剂，由黄芪、肉桂、艾叶等中药组成，于涌泉穴敷贴，可起到益气通脉、温阳散寒之功，长期的临床使用观察显示温阳贴贴敷涌泉穴辅助治疗CHF 阳虚证患者可明显减轻症状，改善心功能。 微RNA（miRNA）是心肌重塑的重要调控因子，miRNA-208 由心肌特异性表达，通过调控肌球蛋白重链基因亚基转换参与心肌纤维化、心肌重构[6]。 miRNA-21 进入心肌细胞，刺激心肌纤维化，参与心肌肥厚的病理过程[7]。 心肌纤维化和心肌重构是引起心衰发生和发展的关键因素[1]。本研究课题组评价了温阳贴贴敷涌泉穴对CHF 阳虚证患者心功能的改善作用及对血浆miRNA-208、miRNA-21 等因子的影响，以探讨温阳贴对心肌重构的作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共纳入2019 年4 月至2021 年4 月广西国际壮医医院心血管科门诊和住院部的141 例患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组（71 例）和观察组（70 例）。 对照组转院主动退出2 例、失访2 例、剔除3 例，最终完成64 例，其中：男36 例，女28 例；年龄为（63.71±7.83）岁，最小46 岁，最大72 岁；病程为（3.87±0.56）年，最短1.5 年，最长为8 年；体重指数(body mass index, BMI)为（25.49±2.43） kg·m-2；纽约心脏病协会(New York Heart Association, NYHA)心功能分级为Ⅳa 级13 例、Ⅲ级18 例、Ⅱ级33 例。观察组转院主动退出1 例、失访2 例、剔除3 例，最终完成64 例，其中：男39 例，女25 例；年龄为（64.15±7.76）岁，最小45 岁，最大74 岁；病程为（3.90±0.58）年，最短1 年，最长9 年；BMI 为（25.61±2.52） kg·m-2；NYHA心功能分级为Ⅳa 级15 例、Ⅲ级17 例、Ⅱ级32 例。两组患者上述一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经广西国际壮医医院伦理委员会审批（NO.BF20190107）。

1.2 诊断标准

1.2.1 CHF 西医诊断标准 参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[1]，根据病史、体格检查、心电图、胸片初步评估有无心衰的可能性，再经利钠肽检测和超声心动图检查明确诊断。

1.2.2 阳虚证诊断标准 参照《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》[5]制定。 主症：畏寒；肢冷；脘腹或腰背发凉。 次症：困倦嗜睡；喜热饮；面色白光白；小便不利；水肿或胸腔积液/腹水。 舌象：舌质淡，舌体胖或有齿痕，苔白或白滑。 脉象：脉沉细或迟、结、代。 证型确诊依据：具备主症2 项，或主症1 项加典型舌象，或主症1 项加次症2 项，结合脉象。

1.3 纳入标准

（1）符合心衰的西医诊断标准的初筛合格患者，2 周导入期后氨基酸末端B 型利钠肽原（N-ter minal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP）≥160 ng·L-1；（2）NYHA 心功能分级[1]为Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳa 级；（3）左室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）为30%～50%；（4）符合阳虚证诊断；（5）年龄45～75 岁，性别不限；（6）受试者知晓研究方案，签署了书面知情同意书。

1.4 排除标准

（1）急性心衰或CHF 加重期；（2）射血分数保留的心衰；（3）需要器械/手术治疗的CHF 患者，顽固性终末期心衰患者；（4）合并严重心律失常、心脏压塞、肺栓塞者；（5）近3 个月内有发生心源性休克、急性心肌梗死、急性冠脉综合征者；（6）合并恶性肿瘤、精神疾病、沟通认知困难者；（7）严重过敏体质，对本研究已知药物过敏者；（8）贴敷部位有皮肤病、破溃、感染者；（9）妊娠或哺乳期妇女；（10）合并其他系统严重疾病需要紧急治疗者。

1.5 剔除、脱落标准

剔除标准：（1）误纳；（2）资料不全者；（3）纳入后未接受过试验方案干预措施者；违背本临床试验方案用药者。 脱落标准：（1） 未完成试验而中途退出（失访）；（2）出现不良事件/不良反应，不宜继续参加者；（3）受试者主动退出研究。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[1]给予抗心衰药物：利尿剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂（ACEI 或ARB）、β 受体阻滞剂（βRB）和醛固酮受体拮抗剂（MRA）等药物，并干预心衰危险因素、调整生活方式等。

1.6.2 观察组 西医治疗措施同对照组，并给予温阳贴贴敷涌泉穴。药物制备：由广西国际壮医医院制剂室配制，黄芪、肉桂、艾叶按1∶1∶1 研磨成细粉混合。贴敷用法：用75%乙醇消毒涌泉穴及周围皮肤，取上述中药粉约10 g，以鲜姜汁调和成糊状，摊于无菌敷贴内侧面，敷于双侧涌泉穴上，于晚上睡前贴敷，次日清晨取下，清洁贴敷部位，持续6～8 h。隔2 日贴敷1 次。

1.6.3 疗程 均连续干预24 周。

1.7 观察指标

1.7.1 心肌重构和心功能评价 采用超声心动图评价，比较治疗前后LVEF、心脏指数（cardiac index,CI）、心 肌 能 量 消 耗 值（myocardial energy expenditure, MEE）、 左室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic diameter, LVEDd）、左室质量指数（left ventricular mass index, LVMI）、 左室重构指数（left ventricular remodeling index, LVRI）等参数。

1.7.2 血清循环miRNA-208 和miRNA-21 检测 按照miRNA 抽提试剂盒（北京百奥莱博生物有限公司，批号：B2019-024）的说明书进行实验操作。 清晨空腹静脉采血5 mL，离心分离血清，分离血清中的miRNA 后反转录为cDNA，然后对miRNA-208、miRNA-21 和内参U6 进行PCR 扩增反应，根据扩增曲线，以U6 为内参计算miRNA-208 和miRNA-21 的表达量。 引物序列：miRNA-208 正向引物5'-CTTTTGGCCCGGGTTATAC-3'，反向引物(内参U6)5'-CTGACATCCTCTAGGCTGG-3'；miRNA-21 正 向引物5'-GCCCATCCTCAAATACAAAGC-3'，反向引物(内参U6)5'-GGTCCTGAACACAAAATGADG-3′。

1.7.3 神经内分泌指标、心肌纤维化因子检测 检测治疗前后NT-proBNP 水平、血清转化生长因子-β1(transforming growth factor-β1, TGF-β1)、半乳糖凝集素-3（Galectin-3）、基质金属蛋白酶-2（matrixmetalloproteinase-2, MMP-2）和基质金属蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9, MMP-9)水平[8]。

1.7.4 运动耐力、生活质量及症状评价 采用6 min步行试验（6-minute walk test, 6MWT）评估运动耐力，比较治疗前后的6 min 步行距离[8]，6 min 步行距离大，表示运动耐力越好。 采用明尼苏达心衰生活质量调查表（Minnesota living with heart failure questionnaire, MLHFQ）[8]评价生活质量，MLHFQ 为特异性心衰患者的自测量表，共21 个条目，各条目按0～5 分的6 级赋分，得分越高则表示生活质量越差。治疗前后各评价1 次。症状评价采用Lee 氏心衰评分和阳虚证评分[8]评价，得分越高，则症状越重。均比较治疗前后评分情况。

1.7.5 安全性评价 检测治疗前后血常规、尿常规、肝肾功能和心电图等安全性指标，记录治疗期间的不良事件发生情况。

1.7.6 疗效评价 恶化：心功能恶化1 级或以上；无效：心功能提高不及1 级；有效：心功能提高1 级，但不及2 级；显效：心衰基本得到控制或心功能提高2级以上[8]。总有效率=（显效+有效）/总病例数×100%。

1.8 统计学处理

采用SPSS 24.0 软件进行数据处理。 计数资料以“率（%）”表示，进行χ2检验。 计量资料采用“±s”表示，符合正态分布者，组内比较采用配对样本t 检验，组间比较采用两独立样本t 检验；不符合正态分布则采用Wilcoxon 秩和检验。 均以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后心肌重构和心功能变化比较

治疗前，两组患者LVEF、CI、LVRI、MEE、LVEDd和LVMI 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 治疗后，两组患者LVEF、CI 和LVRI 较治疗前升高（P＜0.05），且观察组LVEF、CI和LVRI 高于对照组（P＜0.05）；治疗后，两组患者MEE、LVEDd 和LVMI 均较治疗前降低（P＜0.05），且观察组MEE 和LVMI 低于对照组（P＜0.05），两组患者LVEDd 组间差异无统计学意义（P＞0.05）。 详见表1。

表1 两组患者治疗前后心肌重构和心功能相关指标变化比较（±s，n=64）

表1 两组患者治疗前后心肌重构和心功能相关指标变化比较（±s，n=64）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

组别对照组观察组时间治疗前治疗后治疗前治疗后LVEF/%38.64±4.19 47.94±6.22*38.45±4.37 51.61±6.49*#CI/（L·min-1·m-2）2.56±0.43 3.32±0.49*2.49±0.41 3.54±0.52*#LVRI/（g·mL-1）0.90±0.12 1.02±0.18*0.91±0.13 1.10±0.20*#MEE/（cal·min-1）95.79±12.84 85.35±11.47*96.15±13.21 78.83±10.94*#LVEDd/mm 71.49±6.89 67.59±6.73*71.65±7.14 67.03±6.85*LVMI/（g·m-2）132.47±19.42 119.79±16.83*133.05±20.27 111.23±15.78*#

2.2 两组患者治疗前后miRNA-208、miRNA-21 和NT-proBNP 水平比较

治疗前，两组患者miRNA-208、miRNA-21 和NTproBNP 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 与治疗前比较，两组治疗后miRNA-208、miRNA-21 和NT-proBNP 水平明显下降（P＜0.05），且治疗后观察组miRNA-208、miRNA-21 和NT-proBNP 水平低于对照组（P＜0.05）。 详见表2。

表2 两组患者治疗前后miRNA-208、miRNA-21 和NT-proBNP 水平比较（±s，n=64）

表2 两组患者治疗前后miRNA-208、miRNA-21 和NT-proBNP 水平比较（±s，n=64）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

组别对照组观察组时间治疗前治疗后治疗前治疗后miRNA-208 0.72±0.09 0.43±0.07*0.74±0.08 0.34±0.07*#miRNA-21 1.04±0.17 0.61±0.13*1.07±0.19 0.53±0.11*#NT-proBNP/（ng·L-1）1 973.35±471.62 845.61±162.47*1 994.22±462.75 566.45±107.43*#

2.3 两组患者治疗前后6 min 步行距离及Lee 氏心衰、阳虚证、MLHFQ 评分比较

治疗前，两组患者6 min 步行距离及Lee 氏心衰、阳虚证、MLHFQ 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 治疗后，两组患者Lee 氏心衰、阳虚证和MLHFQ 评分均较治疗前明显降低（P＜0.05），且观察组Lee 氏心衰、阳虚证和MLHFQ评分低于对照组（P＜0.05）；治疗后，两组患者6 min步行距离均较治疗前增加（P＜0.05），且观察组多于对照组（P＜0.05）。 详见表3。

表3 两组患者治疗前后6 min 步行距离及Lee 氏心衰、阳虚证、MLHFQ 评分比较（±s，n=64）

表3 两组患者治疗前后6 min 步行距离及Lee 氏心衰、阳虚证、MLHFQ 评分比较（±s，n=64）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

组别对照组观察组时间治疗前治疗后治疗前治疗后6 min 步行距离/m 315.76±45.28 432.64±62.61*309.92±41.36 472.82±67.74*#阳虚证/分17.84±2.36 10.27±1.39*18.01±2.29 7.18±1.24*#Lee 氏心 衰/分11.76±1.53 6.05±1.14*11.63±1.48 5.42±0.92*#MLHFQ/分85.46±9.74 35.92±6.15*87.12±9.25 31.23±4.92*#

2.4 两组患者治疗前后TGF-β1、Galectin-3、MMP-2和MMP-9 水平比较

治疗前，两组患者TGF-β1、Galectin-3、MMP-2和MMP-9 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，两组TGF-β1、Galectin-3、MMP-2和MMP-9 水平较治疗前明显下降（P＜0.05），且观察组TGF-β1、Galectin-3、MMP-2 和MMP-9 水平低于对照组（P＜0.05）。 详见表4。

表4 两组患者治疗前后TGF-β1、Galectin-3、MMP-2 和MMP-9 水平比较（±s，n=64）

表4 两组患者治疗前后TGF-β1、Galectin-3、MMP-2 和MMP-9 水平比较（±s，n=64）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

组别对照组观察组时间治疗前治疗后治疗前治疗后TGF-β1/（μg·L-1）51.37±6.84 40.12±6.16*52.04±7.07 36.82±5.59*#Galectin-3/（ng·L-1）16.78±2.06 14.15±1.79*16.86±2.11 12.91±1.43*#MMP-2/（μg·L-1）329.38±43.56 211.46±32.74*325.79±41.83 192.37±28.47*#MMP-9/（μg·L-1）179.34±25.63 141.56±20.28*181.17±27.42 129.33±17.20*#

2.5 两组患者临床疗效比较

观察组临床疗效总有效率为92.19%，高于对照组的79.69%，差异有统计学意义（P＜0.05）。 详见表5。

表5 两组患者临床疗效比较[n（%），n=64]

2.6 安全性分析

对照组和观察组治疗前后的安全性检查和生理指标变化比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组有4 例患者出现贴敷部位皮肤过敏，程度较轻，均未经特殊处理，患者皮肤逐步适应并继续治疗。

3 讨论

心肾在生理上密切相关，如在经络上，心肾相互联系，足少阴肾经“其直者，从肾上贯肝膈，入肺中”“其支者，从肺出络心，注胸中”，在营卫的生成上，心肾相互为用，君火、命火相得益彰，心血、肾精同源互化，心火、肾水相互制约，因此，在病理上二者相互关联，影响疾病的发生、发展[9]。 中医学认为CHF 乃心病日久阳气虚衰，不能下归于肾，肾阳失助，至心肾阳虚，阳气不振，鼓动、运血无力，心脉不畅而致血瘀水停，形成“阳微阴弦”之证，因此，治疗上以益气温阳为基础[10]。

穴位敷贴既能使药物在特定部位透皮吸收，又能对腧穴经络产生刺激，发挥药效和穴效的双重治疗作用。 穴位敷贴治疗CHF 有确切疗效和诸多优点，如克服药物对胃肠道的损害以及对肝肾功能的损伤，避免药物的首过效应，使用便利、安全性高、经济实用、适用面广等[4]。 本组温阳贴中黄芪具有补气健脾、利水消肿等功效。 药理实验证实，黄芪对缺血心肌细胞、心肌缺血再灌注损伤有保护作用，能抑制心室质量/BMI、抗细胞凋亡、抑制心室重构，并有强心、降压、调节血液黏稠度等作用[11]。肉桂味辛，性大热，归肾、脾、心经，具有补火助阳、温经通脉之功，能使冠脉血流量增加，改善冠脉循环，能够保护和改善心力衰竭[12]。艾叶性温，味辛，归肝、脾、肾经，有温经散寒、镇咳平喘之功，具有抗菌、抗病毒、抗炎、平喘、降血压、抗氧化及免疫调节等药理作用[13]。 鲜姜汁辛温，祛风散寒、温通经络，具有抗血小板聚集、改善血液循环功能，还有抗炎、抗菌、抗氧化、降血糖、降血脂等药理作用[14]。涌泉是足少阴肾经之井穴，《灵枢·本输》云“肾出于涌泉，涌泉者足心也”，肾为先天之本，藏有一身元阴元阳，肾经之井穴涌泉能交通阴阳气血[15]。 现代研究认为，涌泉周围处皮肤较为柔软，极为敏感，对刺激反应很强，且周围神经及皮下微血管丰富，药物易于扩散，使得涌泉穴成为贴敷要穴[16]。可见温阳贴贴敷于涌泉穴可起到益气温阳、散寒通脉、交通阴阳之功。 本研究结果显示，在常规西医治疗的基础上，给予温阳贴贴敷涌泉穴可进一步减轻心肌重构，改善心功能，减轻心衰症状，增加运动耐量，提高生活质量，临床疗效优于单纯的西医治疗。

如前述心肌纤维化、心肌重构是CHF 发生、发展的基本病理过程，延缓或逆转心肌重构，改善心功能，是CHF 治疗的关键[8]。研究证实，miRNA 参与了CHF 心肌细胞凋亡、心肌纤维化、心肌肥厚、心肌重构等病理过程[17]。 miRNA-208、miRNA-21 与心肌纤维化、心肌重构关系密切，是目前研究的重要标志物和靶点[6-7]。 TGF-β1 是最主要的促心肌纤维化因子之一， 是引起或加重心肌重构的主要因子[18]。MMP-2 能促进成纤维细胞分化、迁移、增殖，MMP-9可增加间质蛋白降解，均是心肌纤维化加重的因子[18-19]。Galectin-3 能增加成纤维细胞增殖，并诱导Ⅰ型胶原沉积，反映了心肌纤维化激活程度[20]。 本研究证实，温阳贴贴敷于涌泉穴可降低外周血miRNA-208、miRNA-21、TGF-β1 等因子水平，抑制心肌纤维化，起到延缓或逆转心肌重构的作用，从而有助于心功能改善。

综上所述，温阳贴贴敷涌泉穴辅助治疗CHF 阳虚证患者可改善心功能，减轻心衰症状，并能延缓或逆转心肌重构作用，临床疗效优于单纯西医治疗，临床操作性好，使用安全，疗效确切。 但研究限于单中心随机研究，因技术问题没有设计安慰剂对照，目前也没有共认的阳性对照设计，因此，研究结论的外推性受到一定限制。今后课题组将进行温阳贴工艺研究，制成成品制剂，如凝胶贴，使制剂量化，有助于进一步推广与开发研究。