心脏超声技术在胎儿先天性心脏病诊断中的应用价值

廉通

（河南省南阳张仲景医院超声科 南阳 473000）

先天性心脏病（CHD）是造成新生儿先天性畸形的常见原因，其中复杂型心脏畸形预后较差，出生后死亡率可达20%[1]。部分患儿即使通过手术矫治，平均寿命也远远低于健康人群。有研究表明，胎儿CHD多发生在妊娠2～3个月内，常因心脏局部解剖结构出现异常造成心血管形成过程未能完成所致[2]。孕早期根据胎儿CHD的复杂程度可建议适时治疗或终止妊娠，故“早发现、早诊断、早干预”是减少CHD的关键。心脏超声技术是目前诊断心脏病的主要手段，主要用于心脏的形态学与心功能检查。临床常用的心脏超声技术包括二维超声、彩色多普勒超声等[3]。彩色多普勒超声检查具有无创、实时、分辨率高、可重复等特性，可全面显示胎儿的心脏结构、血流动力学指标等信息。本研究通过分析医院CHD胎儿的心脏超声检查结果，明确该技术在胎儿CHD中的应用价值。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1月至2022年1月于医院产前检查并诊断有CHD胎儿的70例孕妇设为观察组，另选取同期在医院产检的70例健康胎儿孕妇设为对照组。观察组年龄20～40（30.50±4.49）岁；孕周20～26（23.18±3.83）周；孕妇体质量指数23～29（26.84±3.47）kg/m2。对照组年龄20～39（29.84±4.16）岁；孕周20～26（23.35±3.97）周；孕妇体质量指数23～29（26.71±3.43）kg/m2。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：孕周为20～26周，且为单胎妊娠；胎龄与孕周相符；孕妇体质量指数＜30 kg/m2；孕妇无精神障碍；临床资料完整。排除标准：羊水过少；胎儿频繁运动导致心脏超声图像质量不佳；孕妇腹壁过厚；无法测量标准数据。

1.3 方法

1.3.1 仪器 彩色多普勒超声诊断仪（美国GE公司，E8型），兼容二维、三维和四维超声成像功能，并配有胎儿心脏探头，探头频率2～7 MHz，功率＜100 mW/cm2。

1.3.2 检查方法 孕妇取仰卧位，明确胎位，先采用二维超声观察胎儿心脏的位置、形态、大小、纵横径比、心室和心房比值、二尖瓣、三尖瓣、主动脉和肺动脉比值、主动脉瓣和肺动脉瓣开放情况。然后采用心脏的六组基本切面对胎儿心脏进行检查。（1）四腔心切面：探头置于孕妇腹部，显示胎儿的脊柱长轴，探头旋转90°移至胸部，明确左心房位置，观察四腔心的位置、大小、形态、间隔连续性与二尖瓣和三尖瓣的位置、大小、开放情况及房室间隔的连续性。次切面心脏位于左侧胸腔内，占胸腔面积1/3～1/4，心轴40°～45°，心尖指向胎儿左侧，左右心房大小基本相等，其间为房间隔。卵圆孔瓣随左房心动周期搏动。左房近脊柱为降主动脉横切面，后方可见肺静脉汇入处。右心室可见调节束，与左心室间有完整、连续的室间隔，房间隔与室间隔在心脏的中心汇合，与二、三尖瓣呈“十字”交叉。（2）左室流出道切面：可见前壁与室间隔相连续，后壁与二尖瓣前叶连续，二尖瓣与主动脉瓣间有纤维组织连接，可观察到升动脉起始部。（3）右室流出道切面：探头在左室流出道切面的基础上向胎儿头侧倾斜，观察到升主动脉横切面位于中央，周围可见动脉导管、左肺和右肺动脉、右心室、三尖瓣、右心房。运用血流分析有无穿隔血流信号。可见主动脉与肺动脉起始段呈“十字”交叉。（4）三血管切面：探头朝胎儿头侧平移稍斜，根据右前向后位置关系和内径由大到小排列可见肺主动脉、主动脉和上腔静脉三根血管。运用彩色多普勒血流分析肺动脉主干、升主动脉血流方向、流速。多次观察该切面显示不清，提示可能存在大血管畸形。（5）主动脉弓切面：探头向后下方左耳垂方向转移，观测主动脉各段走行、宽度、方向、头臂干分支、有无夹层、上腔静脉有无异常，观察主动脉狭窄、缩窄及主动脉弓离断、动脉导管早闭等情况。（6）上下腔静脉长轴切面：完成主动脉弓切面的探查后，向胎儿右侧平移探头，可见右心房、三尖瓣与右心室等结构。

1.4 观察指标 （1）将引产或产后等检查作为金标准，记录并对比二维超声、彩色多普勒超声诊断胎儿CHD不同类型的检出率。（2）筛查不同切面显示胎儿畸形最理想的切面。（3）比较两组多普勒血流频谱，包括心室舒张期峰值速度（D）、心室收缩期峰值速度（S）、心房收缩期最大流速（A）、平均时间峰值流速（TAmax）、搏动指数（PI）、前负荷指数（PLI）、静脉峰值流速指数（PVIV）。

1.5 统计学处理 采用SPSS23.0统计学软件进行数据分析处理。计量资料采用（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用%表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同诊断方式胎儿CHD检查结果比较 将引产或产后等检查作为金标准，彩色多普勒超声检查的胎儿不同CHD类型总检出率（91.43%）高于二维超声（75.71%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 不同诊断方式胎儿CHD检查结果比较[例（%）]

2.2 不同切面显示胎儿畸形率分析 不同切面显示胎儿畸形率从高到低依次排序为四腔心切面（81.25%）、左或右室流出道切面（67.19%）、主动脉弓切面（60.94%）、三血管切面（42.19%）、上下腔静脉长轴切面（37.50%），其中50%以上胎儿存在3个以上异常切面。见表2。

表2 不同切面显示胎儿畸形率分析

2.3 两组多普勒血流频谱比较 观察组D、S、A、TAmax低于对照组，PI、PLI、PVIV高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组多普勒血流频谱比较（±s）

表3 两组多普勒血流频谱比较（±s）

项目 对照组（n=70） 观察组（n=70） t P D（cm/s）S（cm/s）A（cm/s）TAmax（cm/s）PI PLI PVIV 28.46±4.22 33.89±5.28 9.02±1.98 25.69±3.97 1.03±0.52 0.75±0.31 0.90±0.33 23.25±3.74 30.41±4.69 7.13±1.46 19.86±3.48 1.69±0.67 1.06±0.40 1.19±0.45 7.730 4.123 6.428 9.239 6.511 5.125 4.348 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 讨论

心脏各腔室和大血管不对称是诊断CHD的重要依据。彩色多普勒超声作为无创性检查方法，可确定心脏解剖结构和大血管的血流方向，精准测量心脏各腔室大小、形态和血流速度[4]。李东林等[5]研究显示，心脏彩色多普勒超声诊断小儿CHD的准确性为97.58%。但由于胎儿的CHD诊断受母体、胎动、胎位等多种因素影响，因此对心脏结构的精细识别和不同类型的CHD确诊有较高要求。常规的二维超声三切面法主要将四腔心作为基本切面，配合左右心室两个流出道进行CHD筛查，但不同类型的CHD需要从不同的切面获取信息，尽可能全面地对各超声切面及可疑部位进行扫查[6]。因此，单纯采用二维超声检查可能存在较高的漏诊率。

彩色多普勒超声技术在二维超声的基础上通过彩色解码叠加，可实现多普勒的血流显像，从而根据血流分析心脏的异常结构[7]。谢彩丽等[8]认为，彩色多普勒超声心动图检查能获取充分的心脏数据，提高胎儿CHD早期筛查的灵敏度、特异度及准确性。夏涛等[9]研究显示，产前胎儿超声心动图对胎儿CHD的诊断效能较高，且诊断结果明确，漏诊率较低。本研究结果显示，CHD患病类型最高的为室间隔缺损，其次为法洛四联症，将引产或产后检查作为金标准，彩色多普勒的胎儿不同CHD类型总检出率（91.43%）高于二维超声（75.71%），说明彩色多普勒超声能够提高胎儿CHD的筛查率。分析原因可能为：（1）彩色多普勒超声能够直观地显示血流，判断血流的性质、分布、流向和速度，分析血流信号的类型，从而判断心脏结构有无异常[10]；（2）彩色多普勒较二维超声显像清晰，对可疑解剖结构多次重复检查，故诊断准确率高；（3）彩色多普勒以四腔心、左右心室流出道、三血管、主动脉弓、上下腔静脉长轴为基本切面，增加了多个切面扫查，因此可更全面地发现异常切面。本研究结果显示，不同切面显示胎儿畸形率从高到低依次排序为四腔心切面、左或右室流出道切面、主动脉弓切面、三血管切面、上下腔静脉长轴切面，其中50%以上胎儿存在3个以上异常切面。由此可见，四腔心切面可推广作为胎儿心脏检查的首要切面，但不能作为唯一切面，多切面扫描可提高超声诊断的符合率，帮助医师正确标记心脏解剖结构。

正常胎儿的大血管基本呈对称，大血管不对称是胎儿血流动力学异常的可靠诊断信号，心血管异常可造成三尖瓣下移畸形、肺动脉狭窄、室间隔缺损等各种CHD[11]。多普勒血流频谱分析可清楚了解大血管的解剖形态与活动情况[12]。毛美君等[13]研究显示，CHD胎儿PI、PLI、PVIV明显高于正常胎儿，但D、S、A、TAmax无明显变化。刘志宝等[14]研究显示，CHD胎 儿S、D、A、TAmax低 于 正 常 胎 儿，PI、PLI、PVIV高于正常胎儿。本研究结果显示，观察组D、S、A、TAmax低于对照组，PI、PLI、PVIV高于对照组，分析原因为胎儿原始心血管不能完成正常的分段、旋转、袢化、大血管间分隔形成等过程，导致D、S、A、TAmax降低，心脏负荷增加，表现出PI、PLI、PVIV升高，这可能影响心脏解剖结构，发生血流动力学异常[15]。

综上所述，彩色多普勒超声用于胎儿CHD诊断中，准确率较高，同时根据胎儿多普勒血流频谱、不同异常切面可判断胎儿CHD的类型。但由于胎儿心脏发育过程复杂，检查时影响因素较多，故检查者需要具有熟练的超声检查技巧和经验，且需熟记心脏解剖知识及关于CHD的临床诊断知识。