渐进式心脏运动康复对HFrEF患者的临床研究

刘一笑

（湖南省衡阳市中心医院心内科 衡阳 421001）

心力衰竭是由于多种因素引起心肌损伤，导致患者心室舒张、收缩功能与心脏泵血功能受损，心排血量无法满足机体组织代谢的综合征。在全世界范围内，心力衰竭的负担预估已增加至约2 300万人，其中约有59.8%的患者为射血分数降低心力衰竭（HFrEF）[1]。HFrEF在左室射血分数（LVEF）＜40%时发生，机体大量心肌细胞丢失引起收缩功能障碍，患者以心脏不良重构及进行性左心室扩大为主要表现[2]。已有研究[3]表明，HFrEF患者的临床预后相对较差，且病死率及住院率相对较高。目前，该病临床多采用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、螺内酯、β受体阻滞剂、利尿剂等抗心衰药物治疗，但仅通过药物治疗无法持续改善患者的预后[4]。国内学者[5]发现，通过运动训练的方式可有效提高心力衰竭患者的有氧代谢，调节血糖、血压及血脂水平，改善心肺功能，从而降低患者再住院率，改善预后及生活质量。本研究探讨渐进式心脏运动康复对HFrEF患者峰值摄氧量、心肺适能的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析衡阳市中心医院心内科2020年4月至2021年4月收治的80例HFrEF患者的临床资料，按照干预方式不同将患者分为两组。对照组40例，男、女分别为23、17例；年龄60～78岁，平均（66.48±3.67）岁；病程1～5年，平均（3.14±0.85）年；美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能Ⅱ、Ⅲ级分别为22、18例；合并疾病：高血压、冠心病、糖尿病分别为12、6、7例。研究组40例，男、女分别为22、18例；年龄60～80岁，平均（67.32±3.76）岁；病程1～5年，平均（3.21±0.80）年；NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级分别为25、15例；合并疾病：高血压、冠心病、糖尿病分别为11、4、8例。两组一般资料比较，均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。本研究经衡阳市中心医院医学伦理委员会审批（批准号：衡中心伦理字20210401985号）。

1.2 纳入与排除标准（1）纳入标准。符合HFrEF诊断标准[6]；预计生存期＞观察时间；患者及家属对研究内容知情，签署知情同意书。（2）排除标准。伴肝肾等脏器功能不全；伴有重度贫血、心源性休克、肥厚型心肌病；存在精神障碍、肢体活动障碍；合并恶性肿瘤、甲状腺疾病；病情危重需要接受手术治疗。

1.3 干预方法

1.3.1 对照组 常规药物治疗：遵照医嘱给予血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、螺内酯、利尿剂等规范抗心衰药物治疗。在治疗期间严格控制血压、血糖及冠心病，及时监测心率、血压等指标。指导患者进行简单训练，如慢走15 m往返，中速行走22 m往返，上下几个台阶，行走90 m，2次/d。

1.3.2 研究组 在对照组基础上进行渐进式心脏运动康复。根据患者的具体情况制定相应的渐进式心脏运动康复训练方案，在训练过程中全程由医护人员指导陪伴。（1）自主呼吸锻炼。由医护人员指导患者取坐位，将头部及脊柱挺直后闭上双眼，让全身放松；告知患者在呼气及吸气过程中心里默数1 001～1 004、1 001～1 006，控制呼吸的频率为6次/min。另外，呼吸时需结合腹式呼吸方式，在吸气时将腹部呈凸起状态，在呼气时将腹部呈凹陷状态，15 min/次，3次/d。（2）热身运动。渐进式心脏运动康复训练前，所有患者需进行以拉伸、放松肌肉、提高关节活动为主要训练内容的有氧运动，时间为5～10 min。（3）有氧运动。以脚踏车、快走为主要运动内容。采用心率储备法评估患者的运动强度，起始运动强度为最大运动强度的50%，随后视训练体能情况以每次最大增加10%的强度提高，最高为80%。运动时间为30～50 min/次，5次/周。（4）抗阻训练。以弹力单及哑铃为主要运动内容，交替训练患者的肩部、胸部、腰背部、腹部、臀部等，训练以8个上下肢肌群为主，每个肌群训练2组/次，10～15次/组，3次/周。（5）放松训练。对患者肩部、腰背部及腿部肌肉进行柔韧性训练，采用精力拉伸的方式对每个部位进行6～10 s拉伸，并根据每天的训练强度延长拉伸时间，运动强度以拉伸未感觉疼痛适宜，5～10 min/次。在运动过程中需要密切监测患者的血压、心率等指标，询问患者在训练过程中是否出现呼吸困难、乏力、心悸等症状，若出现不适则立即停止训练。两组共干预4周。

1.4 观察指标 （1）对比两组干预前、干预4周后峰值摄氧量（VO2peak）、峰值代谢当量（METspeak）。（2）采用心脏超声检测仪测量两组干预前后二尖瓣舒张早期血流峰速度/二尖瓣环舒张早期运动峰速度（E/E’）、左心房容积指数（LAVI）。采用肺功能测试仪检测肺活量（FVC）、最大自主分钟通气量（MVV）及第1秒用力呼吸量与肺活量比值（FEV1/FVC）。（3）生活质量。采用明尼苏达生活质量问卷（MLHFQ）评估，该问卷涉及3个维度21个条目，分别为身体活动、情感情况、其他情况，各维度分值为40、25、40分，满分105分，生活质量与分值呈负相关。（4）观察训练期间患者是否出现不适症状，包括呼吸困难、心悸、乏力等。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0软件处理。计量资料以（±s）表示，行t检验；计数资料用%表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VO2peak、METspeak水平对比 两组干预后VO2peak、METspeak水平较干预前提升，且研究组干预后VO2peak、METspeak水平高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组VO2peak、METspeak水平对比（±s）

表1 两组VO2peak、METspeak水平对比（±s）

注：与本组干预前相比，*P＜0.05。

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2.2 两组MLHFQ评分对比 干预后两组MLHFQ量表中身体活动、情感情况及其他情况评分均较干预前降低，且研究组低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组MLHFQ评分对比（分，±s）

表2 两组MLHFQ评分对比（分，±s）

注：与本组干预前相比，P＜0.05。

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2.3 两组心肺适能相关指标对比 两组干预后E/E’、LAVI水平较干预前降低，且研究组低于对照组，MVV、FEV1/FVC及FVC水平较干预前提高，且研究组高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组心肺适能相关指标对比（±s）

表3 两组心肺适能相关指标对比（±s）

注：与本组干预前相比，*P＜0.05。

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2.4 两组不适症状发生情况对比 两组不适症状总发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组不适症状发生情况对比[例（%）]

3 讨论

HFrEF是常见的预后不良疾病，随着病情不断加重，患者LVEF、心排血量会显著降低，进一步导致机体循环静脉淤血及动脉灌注不足，具有较高的病死率及致残率[6]。目前，药物是治疗HFrEF患者的主要方案，但不同的药物所达到的治疗效果存在一定差异，HFrEF患者仍有较高的再次住院率，预后不良[7]。既往研究[8]表明，运动训练可提高冠状动脉的血流量，对心肌缺血、缺氧状态有良好的改善效果，且利于患者预后的恢复。

渐进式心脏运动康复是基于常规康复运动改良的新型康复运动理念，根据患者心功能、病情程度的不同而制定系统性、阶段性的康复计划，从而促使患者病情呈螺旋式恢复[9～10]。本研究结果显示，治疗后研究组VO2peak、METspeak水平高于对照组，提示渐进式心脏运动康复可改善峰值摄氧量。Kavanagh T等[11]研究发现，VO2peak是心脏死亡率及全因死亡率的强有力预测指标，直接测量VO2peak可有效预测患者的长期预后及风险分层。METspeak是维持静息代谢所需要的最大耗氧量，也是临床评估运动及其代谢的重要指标。Andjic M等[12]观察急性心肌梗死直接经皮冠状动脉介入治疗患者短期心脏康复训练的效果发现，干预后短期康复训练患者的VO2peak、METspeak水平明显高于干预前，这与本研究结果近似。分析原因可能在于渐进式心脏运动康复通过自主呼吸训练模式，可根据呼吸的频率、深度对呼吸进行调节，有利于肺泡气体的排空，增加气道内压力，并可对抗气道外部的压力，改善患者的气体交换，从而促进峰值摄氧量的改善[13～14]。

心肺适能被广泛应用于临床冠心病、心力衰竭等疾病的预后评估中，也是患者病死的重要预测因子。本研究结果显示，研究组干预后MVV、FEV1/FVC及FVC水平高于对照组，E/E’、LAVI水平及MLHFQ评分低于对照组，提示渐进式心脏运动康复应用于HFrEF患者中可改善患者的心肺适能，提高生活质量。分析原因可能是渐进式心脏康复运动训练遵循循序渐进的训练原则，通过热身运动、有氧训练、抗阻训练、放松训练由易至难康复训练方式，可有效增加心肌有氧代谢；训练过程中，依据患者的耐受情况调整训练力度，可显著增加心排血量，促进血管侧支循环的建立，从而减轻血管的负担，降低心肌耗氧，有利于患者心脏功能的恢复，提高预后生活质量[15～16]。此外，根据患者的不同峰值耗氧量调整患者康复锻炼方案，可防止高强度运动对患者心脏造成二次损伤，在较短时间内快速提高心率，从而有效维持心肌细胞氧气的供需，增强运动储量及耐受程度。郭瑞霞等[17]对100例急性心肌梗死心力衰竭患者行常规康复治疗及渐进式康复运动干预发现，渐进式康复运动可有效改善患者的氧化应激反应，提高运动耐量及生活质量，均可说明渐进式心脏运动康复的效果。HFrEF是一项复杂的临床综合征，医护人员应通过加强自身专业素质以及专业知识，通过设定适宜运动强度和运动量的个性化运动处方，改善患者心脏功能，从而改善患者的生活质量。综上所述，渐进式心脏运动康复应用于HFrEF患者中可改善患者峰值摄氧量及心肺适能，提高生活质量，相对安全。