不同手术入路腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎并胆囊结石的效果对比

王加伟

（江苏省南京鼓楼医院集团仪征医院普外科 仪征 211400）

胆囊炎是常见的消化道炎症性疾病，多由胆囊结石引起的胆囊管梗阻、感染所致[1]。相关数据显示，胆囊炎并发胆囊结石的概率高达90%以上，结石损伤胆囊的黏膜可引起炎性渗出、胆囊肿大[2]。腹腔镜胆囊切除术因具有微创、疼痛轻、术后恢复快等优势，逐渐成为治疗急性胆囊炎并胆囊结石的首选术式，但目前国内外关于术中入路方式尚存在一定争议[3]。顺行或逆行剥离胆囊是常规入路方式，虽可达到治疗效果，但在操作安全性、术野暴露等方面存在一定不足，加之胆囊解剖结构与病理特点复杂，术后可能会可引起结石外溢、胆囊破裂等严重并发症[4]。近年来，以侧方入路剥离胆囊为代表的新型胆囊剥离术得到国外学者的高度关注，但国内相关研究较少。本研究回顾性分析急性胆囊炎并胆囊结石患者临床资料，就不同手术入路腹腔镜胆囊切除术的手术效果、安全性进行对比。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年3月至2021年12月于医院接受腹腔镜胆囊切除术的80例急性胆囊炎并胆囊结石患者临床资料，按术中不同入路方式分为侧方组与顺/逆行组。侧方组43例，男19例，女24例；年龄26～75岁，平均（47.62±5.52）岁；结石直径3.5～17.2 mm，平均（12.65±3.32）mm；平均病程（24.63±3.59）h；结石类型：单发28例，多发15例。顺/逆行组37例，男15例，女22例；年龄24～72岁，平均（46.32±4.95）岁；结石直径2.5～16.8 mm，平均（12.06±2.96）mm；平均病程（22.96±4.12）h；结石类型：单发25例，多发12例。两组临床资料均衡性良好（P＞0.05），可对比。本研究通过医院医学伦理委员会同意并审批后执行。

1.2 入选标准（1）纳入标准。符合《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见》[5]中急性胆囊炎并胆囊结石诊断标准，且经腹部CT或肝胆脾胰彩超明确病情；病程＜72 h；符合腹腔镜胆囊切除术指征；临床资料完整。（2）排除标准。合并胆囊息肉、胆总管病变、胆囊恶性肿瘤、胆囊坏疽穿孔、胆囊壁萎缩水肿等；肝硬化、急性胰腺炎；既往有上腹部手术史或腹膜炎；术前免疫功能与凝血功能严重障碍；伴糖尿病、心肺疾病、高血压；处于妊娠期或哺乳期；伴重度肥胖。

1.3方法 所有患者均接受腹腔镜胆囊切除术，全麻，取仰卧、头高脚低位，向左侧倾斜30°。脐部切口，建立二氧化碳气腹，压力控制在13 mm Hg。通过三孔法分别建立2枚操作孔、1枚观察孔。将胆囊三角两侧浆膜进行钝性分离，并处理胆囊动脉与胆囊管。

1.3.1 侧方组 手持钳提起胆囊纵轴，向右上方牵引胆囊至胆囊床。沿着胆囊与肝脏纤维层间剥离胆囊，顺横轴从胆囊床处分离胆囊，将胆囊颈部向上牵拉，完整剥离胆囊组织。

1.3.2 顺/逆行组 （1）顺行剥离：解剖Calot三角，将胆囊动脉与胆囊管充分暴露，借助锁扣夹夹并离断胆囊动脉、胆囊管，从胆囊管向胆囊底方向剥离胆囊。（2）逆行剥离：解剖Calot三角，利用抓钳将肝脏边缘提起，牵引胆囊底，保持剥离面张力。从胆囊底紧贴胆囊分离胆囊床间隙，剥离超过胆囊壶腹后，顺着胆囊管定位胆总管，结扎切断胆囊管，用取物袋完整取出剥离的胆囊。冲洗腹腔，留置止血纱布或电凝止血，若创面大量渗血则留置引流管，缝合切口，术毕。

1.4 观察指标（1）围术期指标。包括手术时间、术中出血量、引流量、首次进食时间、首次通气时间、引流管留置时间、术后住院时间。（2）炎性应激反应。采集患者术前、术后3 d时3 ml空腹外周血，以3 500 r/min转速、半径6 cm的条件离心5 min，分离血清，通过酶联免疫吸附法测定血清超敏C反应蛋白（hs-CRP）、白介素-1β（IL-1β）、血管紧张素Ⅰ（AngⅠ）、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）水平，试剂盒购自上海江莱生物科技有限公司。（3）红细胞免疫功能。采集患者术前、术后3 d时3 ml空腹外周血，置于含有肝素钠抗凝剂管中，离心5 min，弃上层血清，无菌生理盐水清洗3遍，离心10 min后弃上清，取0.2 ml红细胞稀释，制备红细胞悬液。通过红细胞酵母花环法测定外周血中红细胞C3b受体花环率（C3bRR）、肿瘤红细胞花环率（TER）、免疫复合物受体花环率（ICRRR）、红细胞免疫复合物花环率（RBC-ICR）水平，试剂盒购自常州贝源鑫生物科技有限公司。（4）并发症发生情况。包括胆囊床渗出、胆囊破裂、切口感染、急性胰腺炎、急性胆管炎等。

1.5 统计学处理 采用SPSS23.0软件数据处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料用%表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标对比 侧方组术中出血量、引流量比顺/逆行组低，引流管留置时间、术后住院时间比顺/逆行组短（P＜0.05）；两组手术时间、首次进食时间、首次通气时间相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组围术期指标对比（±s）

表1 两组围术期指标对比（±s）

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2.2 两组炎性应激反应指标对比 两组术后3 d血清IL-1β、hs-CRP、AngⅠ、AngⅡ水平均比术前升高，但侧方组比顺/逆行组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组炎性应激反应指标对比（±s）

表2 两组炎性应激反应指标对比（±s）

注：与本组术前对比，*P＜0.05。

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2.3两组红细胞免疫功能指标对比 两组术后3 d的血清C3bRR、TER、ICRRR、RBC-ICR水平均比术前降低，且顺/逆行组低于侧方组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组红细胞免疫功能指标对比（%，±s）

表3 两组红细胞免疫功能指标对比（%，±s）

注：与本组术前对比，*P＜0.05。

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2.4 两组两并发症发生情况对比 侧方组并发症发生率（4.65%）比顺/逆行组（21.62%）低（P＜0.05）。见表4。

表4 两组并发症发生情况对比[例（%）]

3 讨论

目前，国内外研究关于腹腔镜下胆囊切除术的研究多集中于胆囊动脉辨认、Calot三角处三管关系解剖上，鲜少关于胆囊床解剖与处理方法的报道[6]。胆囊床处理不当增加中转开腹率，引起术中胆囊床大出血与术后胆囊破裂、胆囊床渗血、胆漏等严重并发症。因此，在保障手术疗效基础上，探讨一种可预防并发症、减少手术操作损伤的新型处理胆囊床手术方式尤为关键。

本研究中，侧方组术中出血量、引流量比顺/逆行组低，引流管留置时间、术后住院时间比顺/逆行组短，并发症发生率比顺/逆行组低，与张春等[7]研究结果相似，证实侧方入路剥离胆囊更利于降低急性胆囊炎并胆囊结石患者手术创伤，缩短术后康复时间，减少胆囊床并发症发生。分析原因与以下几点有关：（1）顺/逆行剥离胆囊术需先处理胆囊床深层颈部，不符合腹腔镜解剖学原则。若患者存在严重的胆囊颈部粘连，可能造成该入路无法探查正确解剖间隙，延长术中入路时间。而侧方入路剥离依次剥离胆囊左侧纵轴浅层、胆囊纵轴深层、胆囊右侧纵轴，与腹腔镜手术由浅至深的原则相符，解剖路径更加合理。（2）顺/逆行剥离胆囊术中需不断调整腹腔镜角度，手术术野小，且不易控制解剖层次深度与胆囊颈部牵拉力度。而经侧方入路剥离胆囊不需大幅度调节镜头角度，仅需自左侧观察手术区域，适当调整操作钳角度、方向后便可清晰呈现所需术野[8]。（3）研究发现，胆囊床并发症的发生多与手术操作中胆囊过度牵拉有关[9]。由于胆囊纵轴长于横轴，经侧方入路剥离胆囊可促使胆囊床受力点局部均匀，且及时调整抓钳位置、方向，有助于避免胆囊过度牵拉，确保浆膜层胆囊壁完整，从而预防胆囊破裂、胆囊床渗血等并发症发生[10～11]。（4）经侧方入路剥离胆囊顺从胆囊床解剖特点，有助于减少胆囊床下结构损伤。

红细胞是构成机体免疫防御系统的重要部分，除携带氧、参与组织呼吸功能外，其还具有清除循环中免疫复合物、调控淋巴因子、增强T细胞依赖性反应等免疫功能。腹腔镜胆囊切除术虽创伤小、疼痛轻，但仍属于一项侵入性操作，手术操作可导致生物膜脂质过氧化损伤与胃肠道黏膜受损，减弱红细胞表面受体活性，引起继发性红细胞免疫功能降低[12～13]。此外，手术创伤可上调组织内炎性因子表达，诱发氧化应激反应，刺激淋巴细胞、中性粒细胞产生大量炎性细胞因子并进入至血液循环中，加剧炎症反应，从而影响红细胞的适应性免疫反应。本研究结果发现，两组术后3 d血清IL-1β、hs-CRP、AngⅠ、AngⅡ水平较术前均升高，C3bRR、TER、ICRRR、RBC-ICR水平较术前均降低，再次证实腹腔镜胆囊切除术可一定程度上抑制患者红细胞免疫功能，引起炎性应激损伤。而侧方组手术前后上述指标水平波动范围较小，提示相比顺行或逆行剥离胆囊，侧方入路剥离胆囊可减轻手术对红细胞免疫功能的抑制作用，降低炎性应激反应，其原因与该入路方式的创伤小、出血量低、机体创伤应激反应轻等有关。综上所述，腹腔镜胆囊切除术中侧方入路剥离胆囊、顺行或逆行剥离胆囊均可有效治疗急性胆囊炎并胆囊结石，但侧方入路的创伤小、出血量少、并发症少，且利于降低炎性应激反应，改善红细胞免疫功能。