三种营养风险评价法对COPD合并营养不良的筛查和指导价值*

王智辉 钟志超

（广东省博罗县人民医院呼吸与危重症医学科 博罗 516100）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的慢性疾病，此类疾病随着患者年龄的逐渐上升，病情越来越严重，威胁其身心健康[1]。患者通常肺功能进行性下降，营养不良的发生率逐渐上升，常表现为白蛋白下降、免疫功能低下及肺功能损伤等，患者的住院次数随之提高，死亡率增加[2]。临床中对于COPD合并营养不良的治疗方案不同，通过选择合适的营养评估方法，缩短住院时间[3]。因此，早期诊断，早期评估，可以提高评估准确性。传统营养评价法是评估患者营养状况评价方法，通常适用于整体人群，但由于老年患者基础代谢率下降，评估方法有所偏差[4]。近年来，随着不同营养评估法的发展，营养风险筛查2002（NRS2002）是在循证医学的基础上进行患者营养风险的评估，此种筛查对于住院患者的适应性较强。微型营养评定简表（MNA-SF）需要患者进行主观自我评价以及膳食定性和定量评价。微型营养评定表（MNA）操作简便、无侵袭性且不需生化检查，在评估老年患者机体营养水平中广泛应用。何种评估方法更快捷、准确，目前研究较少，基于此，本研究将 对 比NRS2002法、MNA-SF法、MNA法 评 估COPD合并营养不良的价值。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取医院2021年1～9月收治的140例COPD合并营养不良患者作为研究对象，其中男104例，女36例；年龄60～70岁，平均年龄（65.82±4.01）岁；肺功能分级Ⅱ级81例、Ⅲ级49例、Ⅳ级10例；病程1～15年，平均病程（8.45±3.12）年。本研究经医院医学伦理委员会批准（审批号：2022-01号），且患者家属签署知情同意书。纳入标准：（1）COPD诊断参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》的诊断标准[5]；（2）COPD患者肺功能Ⅱ～Ⅳ级；（3）病程1～15年；（4）年龄＞60岁；（5）未合并其他慢性消耗性疾病。排除标准：（1）伴有较为严重的基础性疾病；（2）合并有COPD以外影响肺功能的疾病。

1.2 方法

1.2.1 传统营养不良诊断标准（1）评估内容包括：患者近期饮食种类及数量出现变化，每天的用餐数量、蔬菜牛奶摄入的次数、饮酒次数、是否存在口腔疾病影响正常用餐、经济能力、平时的就餐环境、服药情况、是否能够独立自主用餐及外出。（2）评分标准：0～2分营养状态良好；3～5分营养状态中等风险，需要改善患者的饮食习惯及不良生活方式；≥6分营养状态高风险，需向医生进一步咨询[6]。

1.2.2 NRS2002法 对纳入患者均对以下选项进行评估：（1）评估入院时患者的营养状况（0～3分）；（2）评估原发疾病对机体营养状况的影响程度（0～3分）；（3）观察近期的体质量波动；（4）机体中膳食纤维的摄入量；（5）年龄是否＞70岁（0～1分）。各项相加得出总分。评分标准：NRS2002总评分≥3分为存在营养风险，＜3分为不存在营养风险[7]。

1.2.3 MNA-SF法 对纳入患者均对以下选项进行评估：（1）体质量指数（BMI）；（2）体质量波动情况；（3）急性疾病的发病率；（4）患者的活动能力；（5）精神情况；（6）食欲状况。各项相加得出总分。评分标准：MNA-SF值≥11分为营养良好，＜11分为营养不良[8]。

1.2.4 MNA法 对纳入患者均对以下选项进行评估：（1）其中人体测量包括测量患者的上臂肌围、小腿围以及患者的体质量波动；（2）评估患者整体的生活、心理、用药等情况；（3）膳食评估：每天摄食量。各项相加得出总分。评分标准：MNA＞24.0分表示营养良好，17.0分≤MNA≤24.0分表示患者存在潜在营养不良，MNA＜17.0分表示患者存在营养不良[9]。

1.3 观察指标 以传统营养评价作为诊断标准，分析NRS2002、MNA-SF、MNA与传统评价方式结果诊断的一致性以及对COPD合并营养不良的诊断效能（准确度、灵敏度、特异度）。（1）传统营养评价结果对COPD合并营养不良检出率。（2）NRS2002、MNA-SF、MNA与传统结果诊断的一致性：Kappa值＜0.4表示诊断一致性较差，0.40≤Kappa值＜0.75表示诊断一致性尚可，0.75≤Kappa值≤1.00表示诊断一致性较好。（3）NRS2002、MNA-SF、MNA营养筛查评估对COPD合并营养不良的诊断价值：以传统营养评价结果为金标准，分析三种方式对COPD合并营养不良的诊断准确度、灵敏度、特异度。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件处理数据，检测方法与临床诊断的一致性评价采用Kappa检验，计数资料用%表示，采用χ2检验，计量资料用（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三种方法评估COPD合并营养不良结果对比140例疑似COPD合并营养不良者，以传统营养评估结果为金标准，COPD合并营养不良120例，COPD未合并营养不良20例；MNA-SF法评估COPD合并营养不良114例，COPD未合并营养不良26例，MNA-SF法与金标准一致性较好（Kappa=0.833）；NRS2002法评估COPD合并营养不良109例，COPD未合并营养不良31例，NRS2002法与金标准一致性尚可（Kappa=0.523）；MNA法评估COPD合并营养不良102例，COPD未合并营养不良38例，MNA法与金标准一致性尚可（Kappa=0.511）。见表1。

表1 三种方法评估COPD合并营养不良结果对比（例）

2.2 三种方法评估对COPD合并营养不良的诊断价值对比MNA-SF法评估的准确度、敏感度、特异度均高于NRS2002法及MNA法评估的准确度、敏感度、特异度（P＜0.05）。见表2。

表2 三种方法评估对COPD合并营养不良的诊断价值对比[例/例（%）]

3 讨论

COPD是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和肺气肿，患者存在呼吸耗能增加，以持续气流受限为特征，呼吸困难等症状不仅增加了患者的日常病痛、阻碍了正常的活动，而且通过影响其心理感受，容易对患者的心理健康造成影响。其综合作用共同降低了生活质量。此类患者因呼吸功能消耗过多能量，可能出现营养不良等风险的发生，COPD合并营养不良的患者因呼吸功能及免疫功能的下降，导致患者的胸廓及肺部出现结构性的变化，造成机体代谢压力的提高，患者出现呼吸肌效率的上升。由此可见，COPD的持续发展会造成营养不良的发生，与此同时患者的免疫功能及肺功能有所降低。因此，对COPD合并营养不良的患者在早期进行营养风险评估具有重要的意义。传统的营养评价法常用于各类临床疾病的评估，不同的评估类别存在参考值，但缺乏整体的评分标准，导致结果的差异较大，影响整体的诊断价值[7]。NRS2002是一种简单易行的营养风险筛查方法，不会对患者产生创伤同时对于医疗费用无明显增加。MNA法是一种针对老年人营养状况的风险筛查工具。MNA-SF法是在MNA基础上简化而提出的一种评估方法[8]。本研究是通过三种不同的筛查工具评估COPD合并营养不良患者的应用效果，以此作为临床应用提供参考。

营养风险评估通常是指对患者现存或潜在的营养问题和代谢障碍所导致的疾病进行评估，营养风险筛选是营养管理的第一步，与后续的营养评价、治疗以及动态监测息息相关[9]。

COPD患者本身就存在饮食摄入不足、消化功能减弱以及功能蛋白合成受限等情况，极易发生营养不良状况[10]。目前临床常用的营养风险筛查工具较 多，包 括NRS2002、MNA和MNA-SF等。NRS2002是临床常用的营养风险筛查方法，该方法将患者疾病严重程度、BMI、营养摄入的动态变化作为评估内容，能快速、简便的发现存在营养不良风险、需要营养支持治疗的患者，故而在住院患者中应用十分广泛[11]。但该方法关于疾病对营养状态影响的严重程度、BMI波动以及膳食摄入量变化的评估只能从患者回答中得知，缺乏客观性，从而可能一定程度上影响营养师的判断[12]。MNA是专门为老年人设计的营养不良评估工具，包括人体测量、整体评价、膳食评定、主观评定共4个部分，具有较高的灵敏度和特异度，但MNA由18个问题构成，耗时较长，同时需要患者进行主观评价，应用在具有认知功能和交流障碍老年患者身上有难度[13～14]。MNA-SF是在MNA上发展而来的一种简易营养评价方法，该方法包括6条与MNA相关性很强的指标，并且便于操作，评估时间较短，相比MNA对临床住院患者营养风险的评估具有适用性[15]。本研究中MNA-SF法与金标准一致性较好（Kappa=0.833），NRS2002法与金标准一致性尚可（Kappa=0.523），MNA法与金标准一致性尚可（Kappa=0.511）；MNA-SF评估准确度（87.14%）、敏感度（90.00%）、特异度（70.00%）均较NRS2002法评估准确度（79.29%）、敏感度（83.33%）、特异度（55.00%），MNA法评估准确度（77.14%）、敏感度（79.17%）、特异度（65.00%）高（P＜0.05），说明MNA-SF评估的诊断价值更高。考虑原因可能是：NRS2002纳入的参数较少，仅仅考虑患者BMI、近期食量变化、年龄和疾病应激，对于营养不良的筛查敏感性较低，而MNA-SF不仅应用简便，而且相比NRS2002纳入的参数更多，包括患者近3个月BMI、体质量下降、活动能力、精神心理和疾病应激情况，对于营养不良的筛查敏感性更高。综上所述，MNA-SF可对COPD合并营养不良进行良好评估，且诊断价值更高。