补阳还五汤合猪苓汤治疗肾病综合征的临床研究*

胡路 范伟 李宇丹 胡晏珍

（1江西省中西医结合医院 南昌 330006；2江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

肾病综合征（NS）作为一种较为常见的临床症候群，发病机制复杂，常因病期冗长导致肾脏亏虚、肾络瘀阻形成。NS患者临床表现为高度水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症以及血液的高凝状态，是血栓性疾病发生的高危人群，严重影响到患者的身体健康甚至危及生命。目前西医治疗该疾病临床主要以药物疗法为主，大剂量糖皮质激素以及免疫抑制剂等，加上抗血小板聚集、降脂、补充白蛋白、利水消肿等对症治疗，以改善患者的临床症状，但临床疗效不满意[1～2]。中医学无肾病综合征这一病名，该病可归属于中医内科学“水肿、虚劳”等范畴，病因多为肺脾肾三脏亏虚、气虚血瘀互为因果，“血水”互结，病机多为虚实夹杂，导致疾病反复发作，迁延难愈；随着NS进程发展，使得机体正气损耗加剧，加之气虚、血运不畅，血瘀内生，导致病情加重，甚至影响肾脏功能及结构改变[3～4]。目前西医治疗NS首选糖皮质激素，但起效慢，疗程长，患者在大量糖皮质类激素治疗下，日久可导致气阴两虚、瘀血内阻之证，临床表现为怠倦乏力，口干舌燥，面部痤疮，烦热口渴，下肢水肿，大便干结，小便短赤，或午后低热，手足心热，腰膝酸软，肌肤甲错，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，或脘腹胀满，舌红少苔，脉涩或细涩。治当益气养阴、清利湿热、活血通络[5]。本研究选取NS患者为研究对象，观察补阳还五汤合猪苓汤治疗肾病综合征的临床疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取医院2020年9月至2021年12月收治的70例肾病综合征患者为研究对象，随机分为对照组与治疗组，各35例。对照组男16例，女19例；年龄19～62岁，平均（38.61±5.40）岁；病程3个月至3年4个月，平均（2.12±1.45）年。治疗组男17例，女18例；年龄18～64岁，平均（38.24±4.96）岁；病程4个月至3年5个月，平均（2.15±1.55）年。两组性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准[批件号：研（2020）伦审第（72）号）]。

1.2 诊断标准 原发性NS参照《临床诊疗指南肾脏病学分册》[6]中诊断标准：（1）大量蛋白尿（尿蛋白定量＞3.5 g/d）；（2）低白蛋白血症[血清白蛋白（ALB）＜30 g／L]；（3）高度水肿；（4）高脂血症。前两项为诊断必备条件。

1.3 中医证候标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[7]中符合NS诊断标准且中医辨证为气阴两虚、瘀血内阻证（具备主症及次症中任意两项者，且中医证候积分≥13分）。证候表现如下：气阴两虚、瘀血内阻证。主症怠倦乏力，下肢水肿，烦热口渴；午后低热，手足心热，腰膝酸软；肌肤甲错，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑。次症脘腹胀满，小便短赤，大便干结，舌红少苔，脉涩或细涩。症状分级量化标准：主症怠倦乏力、下肢水肿、烦热口渴、午后低热、手足心热、腰膝酸软等按无、轻度、中度、重度分别计0、2、4、6分。次症脘腹胀满、小便短赤、大便干结、舌红少苔等按无、轻度、中度、重度分别计0、1、2、3分。

1.4 纳入、排除及剔除标准（1）纳入标准：符合原发性NS的中西医诊断标准，且病情稳定患者；年龄18～75岁；血压≤140/90 mm Hg；治疗期内坚持随诊，不服用除本次临床研究以外的其他药物。（2）排除标准：继发性NS者；妊娠或哺乳期女性；血红蛋白＜60 g/L者；血小板＜50×109/L者；正处于活动性出血、严重出血倾向者；恶心呕吐且不能正常服药影响疗效者；有精神疾患，恶性肿瘤及恶病质者；过敏体质者；心、肺、肝等重要脏器功能严重异常者。（3）剔除标准：不符合纳入标准而被误纳入者；有严重并发症及严重药物不良反应者；试验过程中自行退出者；因病情变化不能完成试验者。

1.5 治疗方法 对照组：按NS饮食治疗并给予醋酸泼尼松片治疗。醋酸泼尼松片（国药准字H41021039）晨起1次顿服，起始剂量1 mg/（kg·d），用药8～12周后每4周减少基础量的10%。结合病情、参考指南予以必要的利尿、抗血小板聚集、抗感染及降压等对症治疗。治疗组在对照组治疗基础上加服补阳还五汤合猪苓汤加减。基本方组成：黄芪30 g，当归、川芎、阿胶、红花、赤芍、桃仁各10 g，地龙12 g，茯苓、猪苓、泽泻、滑石各15 g。畏寒肢冷等阳虚症状明显者加巴戟天15 g、菟丝子15 g、肉苁蓉15 g；水肿明显者加益母草30 g、玉米须30 g；烦渴欲饮、五心烦热、盗汗等阴虚证明显者加黄柏10 g、知母15 g、玄参15 g。上方水煎取汁150 ml，分2次饮服，1剂/d。两组均治疗8周。

1.6 疗效标准 参照《肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要》[8]《中药新药临床研究指导原则（试行）》[9]和中NS疗效判定标准，分为完全缓解、显著缓解、部分缓解及无效。完全缓解，临床主次症状基本消失；显效缓解，临床症状明显好转；部分缓解，临床症状有所改善；无效，临床症状无改善或加重。

1.7 观察指标（1）临床疗效；（2）治疗前后中医证候积分；（3）治疗前后24 h尿蛋白、ALB、血脂[血清总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）]水平；（4）治疗前后全血（高切、低切）黏度及血浆黏度等血液流变学指标水平；（5）不良反应发生情况。

1.8 统计学方法 采用SPSS25.0统计学软件处理数据。计量资料用（±s）表示，用t检验，计数资料用%表示，用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 治疗组总有效率为85.71%，高于对照组的62.86%（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组治疗前后24 h尿蛋白、ALB、TC和TG水平比较 治疗后，两组24 h尿蛋白、TC及TG水平均下降，ALB水平上升，且治疗组治疗后24 h尿蛋白、TC及TG水平均低于对照组，ALB水平高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后24 h尿蛋白、ALB、TC和TG水平比较（±s）

表2 两组治疗前后24 h尿蛋白、ALB、TC和TG水平比较（±s）

注：与本组治疗前比较，#P＜0.05；与对照组治疗后比较，*P＜0.05。

组别 n 时间 24 h尿蛋白（g） ALB（g/L） TC（mmol/L） TG（mmol/L）治疗组35对照组35治疗前治疗后治疗前治疗后5.49±2.24 1.45±0.58#*5.43±2.10 2.12±0.79#18.29±4.16 29.77±3.62#*18.77±3.92 28.79±3.46#8.14±2.45 6.16±2.21#*8.22±2.49 6.94±2.19#2.52±0.95 1.40±0.20#*2.54±0.90 1.92±0.35#

2.3 两组治疗前后中医证候积分比较 治疗后，两组中医证候积分较治疗前降低，且治疗组低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，#P＜0.05；与对照组治疗后比较，*P＜0.05。

组别 n 治疗前 治疗后治疗组对照组35 35 35.81±6.43 36.77±7.79 16.21±11.99#*24.43±14.21#

2.4 两组治疗前后血液流变学指标比较 两组血浆黏度、全血（高切、低切）黏度水平均较治疗前降低，且治疗组低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后血液流变学指标比较（mPa·s，±s）

表4 两组治疗前后血液流变学指标比较（mPa·s，±s）

注：与本组治疗前比较，#P＜0.05；与对照组治疗后比较，*P＜0.05。

组别 n 时间 全血高切黏度 全血低切黏度 血浆黏度治疗组35对照组35治疗前治疗后治疗前治疗后5.07±0.23 4.01±0.41#*4.97±0.28 4.41±0.49#16.85±1.37 9.91±1.14#*16.55±1.25 12.01±1.21#1.79±0.26 1.13±0.14#*1.75±0.24 1.26±0.20#

2.5 两组不良反应发生情况比较 两组均未发现肝、肾功能损伤及其他不良反应情况。

3 讨论

肾病综合征临证以“久病必虚、久病必瘀”为指导[10]，脾肾气虚是该病发生之根源，而瘀血内阻则贯穿于NS始终。NS病位在脾肾，根本病机为气虚血瘀，为虚实夹杂、本虚标实之证。本病的初始病机为气不化水，病久正气损耗，气虚而致血瘀；久病气机阻滞而致血瘀；或因湿热郁久不解导致血瘀。故活血化瘀是治疗难治性肾病综合征的重要方法之一[11]。陈洪宇教授亦强调活血化瘀法要贯穿肾病综合征治疗的始终[12]。《血证论》[13]言：“水化于气，亦能病气。”津液的生成、布散和代谢都依仗于三焦的气化功能。病水者肺、脾、肾三脏虚损，气化不利，水液代谢紊乱。NS多因瘀血与水湿互相胶结，难以解离消散，导致水肿难以消除，且水湿、瘀血均为有形实邪，易阻滞气机，引触变证，进一步加重病情。中医学认为肾为先天之本，正常人体精微在肾气的固摄作用下，仅有微量尿蛋白排出。当肾气固摄作用下降时，肾小球裂孔膜损伤，原尿中的中、小分子蛋白质在调节性滤过进程中遭受异常压力的推动渗漏，而近曲小管无法长期维持超负荷回收的过载状态，导致蛋白尿的出现和血浆白蛋白的降低。低蛋白血症则水肿难消，水肿日久导致阳气亏虚，继而气虚血瘀、瘀阻肾络；经络、血行不畅，致肾脉瘀阻，外迫精微渗泄，故尿中蛋白增多。因此，中医治疗该病遵循益气活血的原则。补阳还五汤是治疗气虚血瘀的代表方，有补气活血通络功效，契合NS的根本病机[14～16]。

大多数学者认为，“糖皮质激素”从中医理论来说系“纯阳之品”，长期服用大量糖皮质激素治疗，日久必然导致阴液耗损，继而出现阴虚水湿互结，水肿难消，病情迁延难愈。因此临床上多数医家以滋阴润燥、利湿消肿为治疗原则，选方猪苓汤以减轻或消除激素的副作用，并有助于提高和巩固临床疗效。因此，采用补阳还五汤合猪苓汤治疗NS，既可补气活血通络，又能育阴利水，可提高NS患者临床疗效。补阳还五汤与猪苓汤二方合用，以调气为要，重用黄芪健脾益气，助行运化，资充肾元，养精化气，固摄之效佳，精微无以渗泄于外；赤芍、白芍同用，可加强滋补脾胃与化瘀利水之功效。组方中注重活血化瘀，如当归、桃仁、红花、川芎等，益气、养血、行气并行，促行血运；取类比象，地龙身态屈曲，与“肾络”形态类同，可为引经药，直中肾络；泽泻与白术、茯苓三药归经、功效高度相似，合用可固本培元，增健脾益气之效，绝水湿化生之源[17～19]。

本研究结果表明补阳还五汤、猪苓汤二方合用可改善ALB水平，降低24 h尿蛋白定量、TC及TG水平。此外，还能改善血液流变学关键指标，协同强化抗凝和抗血小板的干预效应，且不会增加风险事件的发生率。补阳还五汤合猪苓汤治疗NS，可拮抗血液高凝状态，纠正血液流变学的异常失调，改善肾脏微循环，阻断NS的进行性恶化。这也是临床上运用补阳还五汤合猪苓汤取得较好疗效的原因之一。

综上所述，补阳还五汤合猪苓汤治疗NS较单纯西医治疗效果好，可减轻激素副作用，改善患者症状，提高临床疗效。