内镜下泡沫硬化剂注射＋套扎术与吻合器痔上黏膜环形切除术治疗Ⅱ～Ⅲ期内痔的临床对比研究*

赖作有 陈新财 陈伟才 欧阳洪华

（江西省赣州市安远县人民医院 安远 342100）

内痔在临床中发病率较高，是因肛垫病理性肥大且下移、肛周皮肤下血管瘀滞等，形成静脉丛团块，并脱出形成，典型症状为便血、脱垂、疼痛等[1]。内痔患者常规多采用药物保守治疗，但对于Ⅱ～Ⅲ期内痔患者，在保守治疗无效的情况下，需要采用手术治疗。吻合器痔上黏膜环形切除术（PPH）为常用术式，但切除内痔范围也较广，容易造成肛门与直肠损伤，伴随明显疼痛，且并发症风险高，不利于患者的康复，难以起到保护肛垫、预防脱垂的效果[2～3]。套扎疗法、注射泡沫硬化剂均为临床常用治疗方法，套扎法治疗能使痔核局部缺血性坏死、脱落，但仅限于套扎点局部，而注射泡沫硬化剂则可使静脉团与周围黏膜组织出现损伤，并导致纤维增生。近年来有研究[4～5]指出，注射泡沫硬化剂与套扎术联合应用，能提高痔的治疗效果。本研究选取医院收治的Ⅱ～Ⅲ期内痔患者80例，通过随机对照方法，比较内镜下泡沫硬化剂注射+套扎术治疗与吻合器痔上黏膜环形切除术治疗Ⅱ～Ⅲ期内痔的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取医院2021年2～8月收治的Ⅱ～Ⅲ期内痔患者80例，按照随机数字表法分为两组。PPH组40例，男21例，女19例；年龄24～71岁，平均（44.58±6.20）岁；病程0.8～14.0年，平均（4.31±1.20）年；Ⅱ期16例，Ⅲ期24例。注射套扎组40例，男22例，女18例；年龄25～74岁，平均（45.10±6.33）岁；病程0.7～15.0年，平均（4.25±1.17）年；Ⅱ期15例，Ⅲ期25例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）符合内痔诊断标准；（2）具有手术指征；（3）分期Ⅱ～Ⅲ期；（4）年龄18～75岁；（5）对本研究内容知情并签署知情同意书。排除标准：（1）嵌顿痔者；（2）其他严重脏器疾病或凝血功能异常者；（3）肛管瘘口或感染者；（4）存在手术禁忌证者。

1.3 治疗方法 两组治疗前均常规进行血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图等检查，确保符合治疗适应证，并排除器质性病变，常规进行肠道准备。

1.3.1 PPH组 予吻合器痔上黏膜环切术治疗。硬膜外麻醉，截石体位，扩肛后还纳脱垂内痔，置入环形肛门扩张器，固定后取出内栓，在1、4、7、11点缝合4针固定扩张器，导入肛镜缝扎器，根据脱垂程度在齿状线上3.0～4.5 cm位置缝合一圈。采用吻合器环形切除距齿状线2 cm以上的直肠黏膜及黏膜下层2～4 cm的组织，使下移的肛垫上提固定。操作时，将PPH吻合器张开，经肛管扩张器将头端置入荷包缝合线上，逐一收紧缝线并打结，经吻合器侧孔导出缝线，持续牵拉，激发吻合器，维持关闭状态60 s，松开，平稳取出。止血后肛管内放置凡士林纱条压迫止血，术毕。

1.3.2 注射套扎组 予内镜下泡沫硬化剂注射+套扎术治疗。常规术前准备，以聚桂醇注射液（国药准字H20080445）4 ml与16 ml空气充分混合后备用。在结肠镜顶端固定常规直型透明帽后，对直肠、肛管进行撑开处理并注气，肠镜观察，在痔核齿状线黏膜之上，经内镜钳道孔置入专用23G注射针，注射泡沫硬化剂，剂量以4～5 ml为宜，在注射时一边进行注射，一边退出肠镜，使注射位置出现硬化桩，每个痔核在注射完成后均停留35 s并评估渗血状态，必要时压迫止血。退镜前注意吸除气体与肠液。而后选择拟套扎痔核，使用7环套扎器，倒镜、正镜操作，选择痔上方1～2 cm位置，将痔与黏膜下层均吸入套内，吸入范围应该大于4/5视野，随后进行不同层面套扎，环间隔应在5 mm以上。注意操作时选择适宜部位，套扎点应位于齿状线上1.5 cm以上，也不可过高，同一水平面套扎不宜超过3环，以减少直肠狭窄风险，且尽可能不要直接进行痔核的套扎，避开动脉血管，减少出血、坠胀风险。从上到下套扎，减少进镜的次数，避免橡胶圈脱落。套扎完成后以碘伏进行直肠肛管消毒，肛门塞入太宁栓（国药准字H20083150）。

1.4 观察指标 对比两组手术相关指标、临床疗效及并发症发生率，治疗前后肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）水平。（1）手术相关指标，主要包括手术时间、疼痛评分、痊愈时间、肛门水肿评分、创面出血评分。疼痛评分于术后1 d采用疼痛视觉模拟法评价，评分0～10分，分值越高疼痛越严重。肛门水肿于术后每日评估1次，取最大值进行比较。肛门水肿评分标准为：无水肿计0分，水肿面积占肛周25%以下为1分；水肿面积占肛周25%～50%为2分；水肿面积占肛周50%以上计3分。两组患者术后均随访6个月进行创面出血评价。创面出血评分从出血量、出血频率及是否贫血三个方面评价，取各方面评分之和进行比较。出血量：无出血计0分，纸巾上存在血迹计1分，便池上存在血迹计2分，内裤上存在血迹计3分。出血频率：无出血计0分，随访半年期间至少1次计1分，每月至少1次计2分，每周至少1次计3分。贫血：无贫血计0分，贫血但无须输血计1分，贫血且需要输血计2分。（2）临床疗效评定标准：治愈，便血、疼痛等消失，痔核基本萎缩或消失；有效，症状改善，痔核萎缩不全或缩小不全；无效，未见明显改善。总有效=治愈+有效。于创面愈合时评价。（3）并发症发生情况：常见包括出血、肛管狭窄、尿潴留、感染等，评价时间为术后至创面愈合期间。（4）致炎因子水平：于术前、术后2 d采集患者空腹静脉血，分离血清后，以酶联免疫吸附法检测TNF-α、IL-1水平。

1.5 统计学方法 采用SPSS21.0软件处理数据。计量、计数资料分别以（±s）、[例（%）]表示，行t、χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 注射套扎组手术时间、痊愈时间均短于PPH组，疼痛评分、肛门水肿评分、创面出血评分均低于PPH组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术相关指标比较（±s）

表1 两组手术相关指标比较（±s）

组别 n 手术时间（min） 疼痛评分（分） 痊愈时间（d） 肛门水肿评分（分） 创面出血评分（分）PPH组注射套扎组40 40 t P 34.62±3.20 21.15±2.48 21.043 0.000 5.20±1.19 3.56±1.10 6.401 0.000 12.15±2.68 8.82±2.14 6.141 0.000 0.98±0.31 0.42±0.20 9.600 0.000 1.54±0.39 0.85±0.24 9.530 0.000

2.2 两组临床疗效比较 两组治疗总有效率比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较[例（%）]

2.3 两组并发症发生情况比较 注射套扎组并发症总发生率低于PPH组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[例（%）]

2.4 两组致炎因子水平比较 术前两组TNF-α、IL-1水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后注射套扎组TNF-α、IL-1水平均低于PPH组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组致炎因子水平比较（ng/L，±s）

表4 两组致炎因子水平比较（ng/L，±s）

IL-1治疗前 治疗后PPH组注射套扎组组别 n TNF-α治疗前 治疗后40 40 t P 3.21±1.01 3.15±0.98 0.270 0.788 9.72±1.73 5.15±1.27 13.468 0.000 16.27±2.20 16.50±2.14 0.474 0.637 23.51±2.86 18.75±2.11 8.470 0.000

3 讨论

痔疮为临床常见肛肠疾病，通常认为其发生与肛垫和内括约肌痉挛、支持组织减弱密切相关，主要症状包括肛门瘙痒、疼痛、便后出血等，而不良的生活习惯如饮酒、久站久行、错误排便等均会增加痔疮的发生风险。Ⅱ～Ⅲ期内痔在痔疮疾病中占比很高，男女均可发生，随着年龄的增加病情可逐渐加重，对患者的生活、工作等均存在严重不利影响[6]。痔疮治疗时多数无须手术，但对反复长期出血、脱出等患者或保守治疗无效者，则需要予手术治疗。吻合器痔上黏膜环形切除术是治疗内痔的常用术式，疗效确切，但由于对患者的创伤较大，故临床应用存在一定局限性，存在造成肛垫结构破坏的风险，术后容易发生直肠肛管口变窄，在创面愈合之后容易发生瘢痕遗留，不利于患者排便能力的控制[7～8]。此外，由于创面损伤较大，肛管环境复杂，术后也容易发生感染，且难以做到彻底止血。也有文献[9～10]指出，该术式术后容易发生尿潴留，不利于患者术后康复。

近年来，内镜下泡沫硬化剂注射+套扎术在痔疮的治疗中已经有了较多应用，属于常用治疗方案。该方案在应用时，通过在痔块注射硬化剂，使其进入痔核，能够闭塞痔内的血管，预防套扎治疗过程中出现位移[11～12]。本次研究所使用泡沫硬化剂为聚桂醇注射液，属于清洁剂类硬化剂，能够制备成泡沫剂型，可减少原液使用，提高硬化剂的作用体积，可提高黏滞度，能够在注射后破坏血管内皮，促进血管纤维化。该药物注射到痔疮的黏膜下层之后，能够在病灶周围产生无菌性的炎症反应，促使病灶纤维化，破坏痔疮与周围血管，进而使痔核逐渐萎缩、坏死、脱落[13～14]。且通过硬化剂作用，将周围组织纤维化，具有较好的止血效果，胶圈套扎后，出血量也会明显降低。

配合套扎术治疗，采用特制胶圈，结扎痔核根部，能够通过根部套扎阻断痔核的血供，促进痔块萎缩。在痔上1～2 cm进行套扎，可实现对患者直肠黏膜的上提，可形成炎症粘连，能够起到固定与上提患者肛垫的作用，可恢复肛门的正常解剖状态[15～16]。该术式不切除精细闭合肛管作用的肛垫组织，能够保留正常齿状线、肛垫，能够降低术后疼痛、失禁、出血、肛门狭窄等的发生风险。在内镜下开展套扎术治疗，利用倒镜方法进行套扎，可在直视下完成套扎操作，定位准确，能够灵活进行操作，可减少手术对周围组织的损伤，对减轻患者术中以及术后的疼痛均有较好作用，且操作时间短，患者术后恢复更快[17]。

本次研究中，注射套扎组手术时间、痊愈时间均较PPH组短，疼痛评分、肛门水肿评分、创面出血评分均较PPH组低（P＜0.05），说明采用内镜下泡沫硬化剂注射+套扎术治疗操作简单，对患者损伤小，术后疼痛轻，患者康复快。内镜套扎术与泡沫硬化治疗的联合，能缩小病灶，封闭血管，固定痔块，有利于操作，可减少痔核脱落再出血风险，且利用套扎压迫，有利于肉芽组织形成，可促进创面愈合。陈苏阳等[18]的研究中，套扎联合泡沫硬化治疗组术后疼痛、创面出血以及肛门水肿评分均低于对照组（P＜0.05），也佐证了该两方案联合应用的价值。注射套扎组并发症发生率低于PPH组（P＜0.05），说明内镜下泡沫硬化剂注射+套扎术能够降低患者的并发症发生风险，有利于患者康复。两组治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），则提示该两种术式的近期疗效相当。注射套扎组治疗后TNF-α、IL-1水平均小于PPH组（P＜0.05），提示内镜下泡沫硬化剂注射+套扎术可减轻机体炎症反应，有利于改善患者预后。分析原因，硬化剂能加速痔组织纤维化、萎缩，能使脱垂直肠黏膜与下层组织紧密相连，可促进创面愈合，也能够稳定血管内皮，故而能减轻炎症反应[19]。王其立等[20]的研究中，观察组联用套扎与硬化剂注射治疗后，炎症反应更轻微，也佐证了该方案对缓解炎症反应的作用。

综上所述，内镜下泡沫硬化剂注射+套扎术治疗Ⅱ～Ⅲ期内痔患者的疗效可靠，较吻合器痔上黏膜环形切除术操作简单可靠，对患者损伤小，术后疼痛小且炎症反应轻微，患者康复快，且并发症发生风险低。