前置胎盘剖宫产产妇产后出血量与胎盘附着部位及前列腺素E1、谷胱甘肽过氧化酶1水平的相关性

游 璐 张 英 卢 珍*

1.安徽医科大学第一附属医院高新院区(阜阳，236000)；2.安徽省太和县人民医院

前置胎盘可能引起胎儿宫内窘迫及产后出血，是威胁母婴生命健康的主要病因[1]。多数前置胎盘需行剖宫产终止妊娠。有研究表明[2]，前置胎盘者产后出血发生率为20%～40%，是导致子宫切除甚至产妇死亡的主要原因。筛查前置胎盘产妇产后出血的高危因素，寻找可靠的出血预测指标，对改善患者预后有重要意义[3]。王军等[4]研究报道，胎盘植入、胎盘附着位置、前置胎盘类型等是影响前置胎盘产后出血的独立因素。宫缩乏力是导致产后出血的重要原因，前列腺素-1(PGE1)具有扩张血管、稳定生物膜、改善微循环等功效，外源性PGE1是临床治疗产后出血的常用药物[5]；PGE1可参与宫缩，减少产后出血[6]。此外，宫缩无力还涉及氧化应激反应调控因子，谷胱甘肽过氧化酶-1(GPX1)能调节氧化应激，有研究表示[7]，宫缩乏力产妇子宫平滑肌内GPX1表达量低，而提高GPX1水平可有效抑制产后出血。为研究血清PGE1与GPX1在预测前置胎盘产后出血中的价值，开展此研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2019年6月—2021年6月本院收治的剖宫产终止妊娠的前置性胎盘患者52例纳为观察组，因骨盆、胎儿偏大、臀围等因素行剖宫产的无妊娠合并症产妇50例作为对照组。纳入标准：足月；观察组终止妊娠前最后一次检查确诊为前置胎盘，并经剖宫产术后胎盘检查证实；对照组因骨盆过小、胎儿偏大及臀围不正等因素行剖宫产；产后出血量资料完整。排除标准：因其他因素行剖宫产；临床资料不全。本研究经院伦理委员会审批。

1.2 血清PGE1、GPX1检测

剖宫产术后即刻采集产妇外周静脉血离心分离上清，酶联免疫吸附法检测血清PGE1及GPX1水平，试剂盒购均自美国SAB公司。

1.3 观察指标

①产后出血量统计：采用容积法联合称重法计算产后出血量，根据相关规定[8]，将产后出血量≥1000ml者纳为产后大出血组，<1000ml为非产后大出血组。②按照观察组胎盘附着位置分为前壁组与非前壁组，有无胎盘植入分为植入组与非植入组，前置胎盘类型分为中央型与非中央型。比较不同特征产妇剖宫产术后血清PGE1、GPX1水平及产后出血量。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

观察组年龄(28.6±3.3)岁(22～32岁)，孕周(39.5±1.1)周(38～42周)，体重(65.5±11.0)kg(52～72kg)，孕次(2.7±0.3)次(1～4次)，产次(2.2±0.3)次(0～4次)，既往剖宫产史17例；对照组年龄(28.0±3.3)岁(21～33岁)，孕周(38.9±1.2)周(38～42周)，体重(66.9±12.1)kg(51～73kg)，孕次(2.5±0.6)次(1～4次)，产次(2.0±0.4)次(0～4次)，既往剖宫产史15例。两组无差异(P>0.05)。

2.2 剖宫产术后血清PGE1、GPX1水平

术后即刻血清PGE1、GPX1水平观察组均低于对照组，且前置胎盘产后大出血患者均低于非大出血患者(均P<0.05)。见表1。

表1 各组剖宫产术后即刻血清PGE1及GPX1水平比较

2.3 产后大出血发生率及平均出血量

观察组产后大出血发生率(26例，50.0%))及产后出血量(1164.59±179.58 ml)均高于对照组(2例，4.0%)(619.69±56.69 ml)(χ2=19.322，t=20.493，均P<0.001 )。

2.4 不同临床特征前置胎盘患者血清PGE1、GPX1水平及产后出血量关系

前置胎盘患者中，胎盘附着位置为前壁者术后血清PGE1、GPX1水平低于非前壁者，产后平均出血量高于非前壁者(P<0.05)；合并胎盘植入者术后血清PGE1、GPX1水平低于未合并胎盘植入者，产后出血量高于未合并胎盘植入者(P<0.05)；中央型前置胎盘者术后血清PGE1、GPX1水平低于非中央型者，产后出血量高于非中央型患者(P<0.05)。见表2。相关性分析提示，患者剖宫产术后血清PGE1、GPX1水平与其产后出血量均呈负相关(r=-0.46、-0.42，均P<0.001)。

表2 不同临床特征前置胎盘患者血清PGE1、GPX1水平及产后出血量比较

2.5 术后血清PGE1、GPX1预测前置胎盘患者产后大出血价值

绘制ROC曲线，术后血清PGE1、GPX1预测胎盘前置剖宫产患者产后大出血均有一定效能，二者联合效能高于单独指标。见表3。

表3 术后血清PGE1、GPX1预测前置胎盘患者产后大出血效能

3 讨论

前置胎盘是导致产后出血的常见原因。本文中，前置胎盘产妇行剖宫产终止妊娠后仍有50.0%的患者并发产后出血，出血量达到1164.59±179.58ml，产后出血发生率及平均出血量均高于其他因素行剖宫产者。产后出血是造成产妇丢失子宫甚至生命的主要原因，准确预测产后出血发生风险，在指导临床治疗、有效控制出血、改善患者预后、减少医疗纠纷中具有重要意义。

宫缩乏力是导致产后出血的主要原因，而前列腺素含量直接影响宫缩强度，关乎产后出血[9]。有研究10〗表明，孕妇静脉血内前列腺素类物质含量与分娩时子宫出血量呈剂量性相关。本研究与对照组相比，前置胎盘产妇剖宫产术后血清PGE1水平明显降低，产后出血量升高，且术后大出血患者血清PGE1水平更低，提示剖宫产术后血清PGE1水平与产后出血有一定关系。GPX1是哺乳动物体内重要的抗氧化蛋白，能够调控氧化反应，避免机体氧化损伤[11]。有研究[12]认为，胎盘滞留所致产后出血产妇子宫平滑肌内GPX1表达量明显降低，推测GPX1通过表达下调参与产后出血。本研究发现，胎盘前置产妇血清GPX1水平低于对照组，且产后大出血者血清GPX1水平更低。提示GPX1与产后出血有一定关系。

当前关于影响前置胎盘患者产后出血相关因素的研究较多，其中胎盘附着位置、合并胎盘植入及前置胎盘类型被报道的频率较高。胎盘附着在前壁容易侵犯子宫瘢痕，导致胎盘植入，增加出血风险，还易导致胎盘剥离时大量出血[13]；植入性胎盘与子宫壁粘连紧密不能剥离，影响子宫收缩，导致子宫血窦不能关闭，发生产后大出血[14]；而中央型前置胎盘完全覆盖子宫下段与宫颈内口，子宫下段菲薄，胎盘部位血管丰富，发生产后出血几率也较高[15]。本研究发现，胎盘附着于前壁者、合并胎盘前置者以及中央型前置胎盘者产后出血量均高于其对应的阴性组，血清PGE1、GPX1低于其对应的阴性组。提示血清PGE1、GPX1与前置胎盘产后出血相关危险因素有一定关系。

ROC曲线分析，前置胎盘行剖宫产术后血清PGE1、GPX1水平预测产后出血有较高价值，联合应用价值更高，对临床评估前置胎盘患者产后出血有一定参考意义。

但本文所纳入的样本量过小，研究结果可能产生偏倚，为增强研究结论的可靠性，还应加大样本量进一步研究。