后侧入路T型支撑钢板固定治疗Pilon骨折的效果分析

陈朴涛，张艳军，汪来煜

胫腓骨远端骨折（Pilon骨折），又称为骨折远端爆裂骨折，指人体胫骨远端关节受外界强暴力打击，导致患者胫骨骨折，出现剧烈疼痛、皮肤破裂、肢体短缩等症状[1]，治疗不及时可能会引发创伤性关节炎、感染等严重并发症[2]。现阶段在选择手术方法、入路、固定方式等方面均存在较大的争议，传统开放钢板内固定治疗虽然能恢复完整关节面，稳定关节活动性，但术后常因固定不佳导致下肢力线恢复效果较差，极易增加术后并发症发生风险[3-4]。林焱斌等[5]提出后侧入路T型支撑钢板固定，能在传统治疗的基础上，通过改良入路及固定方法，充分保护外侧韧带及骨膜，进而提高骨折复位效果。本研究纳入60例Pilon骨折患者的临床资料，进一步验证后侧入路T型支撑钢板固定在Pilon骨折患者中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年8月至2021年8月浙江省安吉洑氏骨科医院收治的Pilon骨折患者60例。诊断标准：（1）经临床体征检查及X线片确诊为Pilon骨折[6]；（2）X线片检查可见骨折部位出现明显粉碎。纳入标准：（1）符合Pilon骨折的诊断标准，且均为闭合性损伤；（2）病例资料完整且详实；（3）患者及家属知情同意。排除标准：（1）严重精神系统疾病；（2）陈旧性骨折；（3）合并手术禁忌证：（4）既往有踝关节手术史；（5）中途退出或参与其他研究者。根据随机对照原则将入组患者分为对照组与观察组，各组30例。对照组男17例，女13例；年龄26～70岁，平均（40.6±4.3）岁；受伤至入院时间（4.42±1.33）d；致伤原因包括车祸10例，高处坠落8例，扭伤6例，撞击6例。观察组男16例，女14例；年龄28～71岁，平均（41.4±5.0）岁；受伤至入院时间（4.55±1.28）d；致伤原因包括车祸11例，高处坠落7例，扭伤7例，撞击5例。本研究经本院伦理委员会审核批准。

1.2 方法对照组予钢板内固定治疗：术前经X线检查确定骨折及皮肤破裂情况，尽量于受伤后2～7 d进行手术治疗；患者取舒适仰卧位，常规消毒铺巾，经椎管内麻醉后根据X线片检查结论选择合适位置建立切口，充分暴露骨折端后，进行复位碎片及骨膜剥离，完成骨折端复位后给予钢板固定，并将其放置于合适的生物学的位置完成支持固定，随后缝合切口后完成手术。

观察组予后侧入路T型支撑钢板固定：体位及麻醉方法同对照组。麻醉后取患者小腿后侧入路，向跟腱外侧延伸作7 cm的切口，避免静脉及神经，分离皮下组织、切开小腿深筋膜，并从腓骨肌进入；拉开腓骨肌、比目鱼肌、拇长屈肌后充分暴露骨折端、后内侧及后外侧骨块，以便于直视骨折，更好地清理血肿和小骨碎块；随后进行复位碎片及骨膜剥离，在X线片的探视下观察胫骨远端骨折移位情况，恢复关节面后将骨折进行复位并采用以点状复位钳和克氏针进行临时固定；若骨折对位及对线良好时即可采用4.5 mm“T”型钢板对其骨折端进行固定，随后缝合切口后完成手术。两组术后均给予抗感染治疗及生命体征监测，以免病情恶化，待病情及生命体征稳定后指导患者尽早进行肢体功能锻炼。

1.3 观察指标记录两组手术治疗效果，包括骨折愈合时间、住院时间、关节面解剖复位（即骨折对位及对线良好）成功率。记录两组手术前后视觉模拟（VAS）评分[7]、踝关节功能[8]评分、临床疗效[9]及并发症发生情况。

1.4 统计方法采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术治疗效果比较观察组骨折愈合时间、完全负重时间均短于对照组（均P＜0.05），关节面解剖复位成功率高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术治疗效果比较

2.2 两组疼痛程度、踝关节关节功能比较两组术前VAS评分、AOFAS评分差异均无统计学意义（均P＞0.05），术后均优于术前，且观察组优于对照组（均P＜0.05），见表2。

2.3 两组临床疗效、并发症发生率比较

观察组优12例，良13例，中4例，差1例，优良率83.33%；对照组优8例，良10例，中8例，差4例，优良率60.0%。两组临床疗效差异有统计学意义（=4.022，P＜0.05）。观察组术后出现畸形愈合1例，切口感染1例，骨髓炎1例，并发症发生率10.0%；对照组出现畸形3例，切口感染4例，骨髓炎2例，并发症发生率30.0%。两组并发症发生率差异无统计学意义（=2.604，P＞0.05）。

3 讨论

踝关节的完整性及稳定性是保证正常功能及活动的关键，但由于胫腓骨常因为特殊解剖结构，手术治疗上具有较大的挑战性及困难性，加上术后并发症较多，极易增加伤残率，因此寻找一种安全有效的手术治疗方式对于患者术后恢复具有重要意义[10-11]。传统钢板内固定治疗虽然能在一定程度上完成复位，但由于Pilon骨折骨快位置及骨折线靠后，常规前内或前外侧入路无法在X线直视下复位，因此对于Pilon骨折患者而言主要选择后侧复位入路为主[12]。

本结果显示观察组骨折愈合时间、完全负重时间均短于对照组，关节面解剖复位成功率、总优良率均高于对照组，且VAS评分、AOFAS评分等的改善效果均优于对照组，说明后侧入路T型支撑钢板固定治疗疗效显著，不仅能促进关节功能恢复，缩短住院时间，还能减少其疼痛影响，且并发症较少，安全性值得患者信赖。雷金来等[13]研究显示内后侧入路对侧微创内固定系统用于单纯股骨内髁骨折治疗中，具有支撑性强、固定强度高、并发症低等优势，有利于患者早期进行功能锻炼，与本研究结果相符。分析其原因可能是踝关节后侧表面本身就具有较厚的皮瓣，采取后侧入路方式并放置钢板固定，能保证更丰富的营养血管，发生皮肤感染、坏死等并发症的概率也会明显降低；另外术中暴露充分，选择后侧入路可清楚胫骨、胫腓关节、腓骨及其小骨快，以便于在X线直视下完成复位及固定，使其复位成功率越高，而且通过该入路还可同时兼顾后踝及腓骨骨折，创伤性较小，且无需反复复位，固定强度较高，更利于术后关节功能的恢复及生活质量的提升[14-15]。另外本研究结果还显示观察组并发症发生率略低于对照组，说明后侧入路T型支撑钢板固定治疗不仅能提高其临床应用效果，还能在一定程度上降低并发症发生，保证其术后安全性，这可能与其入路选择及固定方式息息相关。但该方法入路复杂，需要手术操作者具有丰富的解剖经验及熟练度，且本研究样本量较少，来源集中，相关疗效指标及远期效果还应后续扩大样本量及多中心研究进一步论证。

综上所述，Pilon骨折采取后侧入路T型支撑钢板固定治疗，疗效确切，在促进骨折愈合、缩短住院时间、缓解疼痛程度及提高踝关节功能等方面的效果具有明显优势，且安全性较高，值得临床推广。