碳青霉烯类抗菌药物临床使用的调查分析

杨惠萍，朱炳富，谢昫珮，裘关关

碳青霉烯类抗菌药物是一类抗菌谱广、抗菌活性强的非典型-内酰胺类药物，多被用于治疗严重感染[1]，对肠杆菌科细菌效果显著[2]，在重症感染及免疫缺陷患者感染等抗菌治疗中发挥着重要作用。近年来随着碳青霉烯类抗菌药物使用情况的攀升，耐药性问题逐渐得到关注，如何合理规范使用以及如何降低耐药菌，尤其预防多重耐药菌感染的发生成了当务之急，由此各医院开始不断加强对这类药物的监管力度。本文收集浙江省绍兴第二医院医共体总院2018-2019年542份应用碳青霉烯类抗菌药物的临床病例，评估碳青霉烯类抗菌药物的使用情况，为促进碳青霉烯类抗菌药物的合理使用提供依据。报道如下。

1资料与方法

1.1 基本资料通过医院信息系统平台辅助选取本院2018年3月至2019年12月内使用碳青霉烯类抗菌药物的病例资料542例。使用碳青霉烯类抗菌药物规格：注射用比阿培南0.3 g、注射用美罗培南1 g、注射用美罗培南0.5 g、注射用亚胺培南1 g。

1.2 方法采用回顾性调查方法，参照选定评价标准，分析碳青霉烯类抗菌药物的选择合理性、用药疗程合理性、用法用量合理性、联合用药合理性以及药物配伍合理性。

1.3 评价标准参照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）、《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号、《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》（国卫办医发〔2017〕10号）、《关于印发碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识等3个技术文件的通知》国卫办医函〔2018〕822号制订碳青霉烯类抗菌药物临床合理应用评价标准。

2 结果

2.1 碳青霉烯类抗菌药物的科室使用情况重症医学科、呼吸内科、肝胆胰外科占碳青霉烯类抗菌药物消耗前三，见表1。

表1 碳青霉烯类抗菌药物的科室分布

2.2 碳青霉烯类抗菌药物的使用情况

在542例患者中，使用注射用美罗培南1 g有113例，注射用美罗培南0.5 g有233例，注射用比阿培南0.3 g有125例，注射用亚胺培南1 g有71例。其中15例先后使用美罗培南、比阿培南，4例先后使用美罗培南、亚胺培南，4例先后使用比阿培南、亚胺培南。

2.3 碳青霉烯类抗菌药物的病原学检查情况有482例进行送检，送检率为88.9%。检测标本以痰标本，创面分泌物为主。所检测到的病原菌主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌以及铜绿假单胞菌等。

2.4 碳青霉烯类抗菌药物的用药不合理性分析对临床使用542例碳青霉烯类抗菌药物进行用药合理性评价，不合理主要类型分为药物选择不合理、用药疗程不合理、药物配伍不合理、用法用量不合理及联合用药不合理，除未发现药物配伍不合理外，其他均有发生。

2.4.1 药物选择不合理出现39例，占7.20%，是碳青霉烯类抗菌药物不合理问题中发生率最高的。19例不符合适应证范围，其中1例社区获得性肺炎患者，直接选用美罗培南；急性胆囊炎伴胆结石患者，直接选用美罗培南针级别过高。初始抗感染经验用药可以根据患者具体病情选用覆盖革兰阴性杆菌的三代头孢类药物等。

3例不合理患者为升级过快。有肺恶性肿瘤（左肺低分化鳞癌）患者，治疗过程中出现肺部感染（体温39.6℃），针对院内感染的病原菌特点，头孢唑啉针2 g bid，不具有优势，直接升级至碳青酶烯类（比阿培南），升级太快。

7例不合理患者为更换药物不合理。1例患者入院诊断急性阑尾炎伴局限性腹膜炎，急诊行腹腔镜下阑尾切除术，术前用头孢呋辛预防，标本阑尾脓液培养为敏感的大肠杆菌，24 h内最高体温38.8℃，24 h内停用头孢呋辛，改用美罗培南证据不足。

2.4.2 用药疗程不合理出现11例，占2.03%。有4例患者肺部感染，碳青霉烯类抗菌药物用药疗程达13 d，病情有所好转却未及时降阶梯治疗。

2.4.3 用法用量不合理出现7例，占1.29%。有3例为给药频次不合理，3例为剂量需要进行调整。其中1例急性肾盂肾炎患者，用药为头孢美唑钠针2 g bid×5+左氧氟沙星针0.5 g qd×5，感染控制不佳，更换美罗培南针0.5 g q12h×6。但美罗培南0.5 g q12h的日剂量对于重症感染或是耐药菌感染是远远不够的，反而容易造成耐药问题。

2.4.4 联合用药不合理出现8例，占1.48%。其中6例联用专属抗厌氧菌药物，但碳青酶烯类抗菌药物具有较强的抗厌氧菌特性，不需要与专属抗厌氧菌药物联合。

3 讨论

本次调查显示重症医学科是消耗碳青霉烯类抗菌药物最多的科室。入住患者通常病情危重，基础疾病多，患病时间长，存在混合感染、重症感染及免疫缺陷感染等特点，常需行侵入性治疗。碳青霉烯类抗菌药物的重症医学科适应证广，在多重耐药菌感染、需氧菌与厌氧菌等抗菌治疗中发挥着重要作用。同时，碳青霉烯类耐药肠杆菌极易产生耐碳青霉烯肠杆菌（CRE）菌株，CRE菌株极易通过环境造成住院患者的传播[3]。

本次调查显示碳青酶烯类抗菌药物的临床使用基本合理，未发现药物配伍不合理，但也存在以下问题。（1）药物选择合理性方面：出现药物选择不合理39例，占7.20%，是碳青霉烯类抗菌药物不合理问题中发生率最高的。常受用药习惯及医院管控等因素的影响，应该尽量避免。一方面要提升临床抗菌药物合理使用的意识，加强此方面的宣教培训考核，提升抗菌药物应用能力；另一方面做好合理管控，避免一刀切的做法，以免短时间内临床无药可用的局面，被迫改换药品。（2）关于药物疗程：出现用药疗程不合理11例，占2.03%。长时间使用碳青霉烯类抗菌药物容易导致耐药菌的产生[4]。应根据患者体温、超敏C反应蛋白、降钙素原等来判断碳青酶烯类抗菌药物的使用疗程[5]。（3）用法用量方面：出现用法用量不合理7例，占1.29%。部分抗菌药物的使用需要根据PK/PD来给药，部分碳青酶烯类药物如果给药剂量不适宜（特别是一些重症感染或是中枢感染），不但起不到该有的效果，反而引起耐药情况的发生。（4）联合用药：出现联合用药不合理8例，占1.48%。在近两年的点评中不难找到部分碳青酶烯类联合使用另一种专属抗厌氧菌药物的情况，在通常情况下是不必要的，碳青酶烯类药物本身具有较强的抗厌氧菌作用。

另外，此类药品在使用过程中，还要注意以下方面的问题：输注的方式，对于部分重症感染，建议延长输注时间，增加临床治疗效果；用药前要积极送检做培养，为后续的精准治疗及药品调整做参考；医院此类品种配备时以专家共识及指南作为依据，以推荐品种为主要治疗用药，同时，对本院抗菌药物的结构合理性加强关注；碳青酶烯类耐药肠杆菌极易产生CRE菌株，CRE菌株极易通过环境造成住院患者的传播[3]，故医院在实际管控过程中，尽量利用好信息化手段，做好审批使用全流程管理，减少碳青酶烯类抗菌药物在临床的不必要使用。