宫颈癌放疗中不同体位下的摆位误差、危及器官剂量及副反应分析

刘裕，方坚强，俞跃东，徐萍，王家莉

宫颈癌是世界范围内高发的女性生殖系统恶性肿瘤，其发病率和病死率分别位居女性肿瘤第2位和第3位，据世界卫生组织统计，2020年我国宫颈癌新发病例11万，死亡病例高达6万，严重威胁女性健康[1-2]。放疗是宫颈癌的主要治疗方案，其中调强放疗（IMRT）是目前宫颈癌治疗中应用最广泛的放疗方式，该方法依据计算机系统进行剂量计算，可实现精确放疗，显著提高宫颈癌患者的生存率。然而IMRT实际治疗中仍存在不同程度的摆位误差，导致病灶肠道、膀胱等危及器官（OAR）的受照剂量提高，发生骨髓抑制及消化不良等副反应，影响预后[3]。如何最大限度地减少摆位误差已成为放疗的研究热点[4]。有研究表明宫颈癌IMRT中体位与摆位精确度密切相关，选择合适的体位是降低摆位误差的重要条件[5]。临床IMRT常用的体位为俯卧位和仰卧位，其中仰卧位是人体自然平卧体位，舒适度较好。近年来有学者认为俯卧位OAR受照剂量低于仰卧位[6]，但目前关于体位的研究大多仅涉及OAR受照剂量，针对副反应的探讨不够充分。本研究对比仰卧位和俯卧位对宫颈癌患者放疗的摆位误差，及其对OAR受照剂量和副反应的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性收集2019年4月至2022年4月在浙江省金华广福肿瘤医院进行放疗的宫颈癌患者70例，按体位不同分为仰卧位组32例和俯卧位组38例，两组年龄、体质量、体质量指数（BMI）、肿瘤分期及病理类型差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经医院医学伦理委员会审批通过，患者知情并同意。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：（1）经影像学检查及组织病理学确诊为宫颈癌[7]；（2）根据2018版国际妇产科联盟（FIGO）肿瘤分期[8]Ⅰ～Ⅲ期；（3）临床资料完整，认知功能、精神状况正常，无对比剂过敏；（4）具有手术禁忌证的IA～ⅡA1期患者。排除标准：（1）合并心肺、肝肾及骨髓等功能障碍；（2）合并严重感染、败血病及脓毒血症；（3）肿瘤晚期或已出现全身转移；（4）合并纤维肉瘤、脂肪肉瘤及横纹肌肉瘤等放射敏感性较差的恶性肿瘤；（5）近期接受过盆腔放疗；（6）哺乳期或妊娠期。

1.3 放疗方法两组放疗前均常规拍摄CT模拟定位图像，仰卧组患者仰卧于体板上，平静呼吸，双手交叉于额头上，采用热塑膜固定体位。俯卧组患者俯卧于腹板上，平静呼吸，额头放于手交叉处，采用热塑膜配合腹板固定体位。嘱咐两组患者勿动，以免热塑膜变形，随后取下热塑膜，放置铅点定位标记后进行CT定位增强扫描，根据扫描图像制订放疗计划。由同一高年资放射科医师参照RTOG指南勾画可见肿瘤靶区（GTV）、临床靶区（CTV）、计划靶区（PTV）及OAR，并制订动态IMRT放射计划。正式放疗前，嘱咐患者充盈膀胱、排空粪便，确保患者尿量250～300 ml，两组均采用锥形术CT（CBCT）进行精确放疗图像引导，选择6MV X射线，给予7个照射野。要求辐射包绕95%PTV，剂量45～50Gy/25F，1.8～2.0Gy/F，1次/d，一周共5次，局部病灶可按实际情况缩野加量，且PTV之外无110%剂量热点，OAR无剂量热点。放疗期间严格监测患者血象，患者每2周拍摄1次CT图像评估临床疗效，必要时重新制订放射计划。

1.4 观察指标（1）摆位误差：重建CBCT三维容积成像并将其与模拟CT图像匹配分析，记录靶中心在实际治疗与计划治疗中的三维偏差，计算X、Y、Z轴三个方向的摆位误差。（2）危及器官剂量：采用德国Varian公司Eclipse放射治疗计划系统（TPS）对患者小肠、结肠、直肠、膀胱、股骨头等危及器官剂量进行精确计算。（3）副反应：记录两组IMRT治疗期间和治疗后1个月骨髓抑制、胃肠道反应、肝肾功能损伤、放射性直肠炎及放射性膀胱炎等副反应发生情况。

1.5 统计方法采用SPSS 20.0统计软件进行分析，计数资料采用检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料采用四分位数MD（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney U检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

表1 两组一般资料比较

2 结果

2.1 两组摆位误差比较俯卧组X、Y、Z轴向摆位误差均小于仰卧组（均P＜0.05），见表2。

表2 两组摆位误差比较

2.2 两组治疗前后危及器官剂量比较

两组小肠V50，直肠V20、V30、V40、V50，膀胱V20、V30、V40、V50，股骨头V20、V30、V40、V50差异均无统计学意义（均P＞0.05）；俯卧组小肠V20、V30、V40，结肠V30、V40均低于仰卧组（均P＜0.05），见表3。

2.3 两组副反应比较两组肝肾功能损伤、放射性直肠炎及放射性膀胱炎发生率差异均无统计学意义（均P＞0.05）；俯卧组骨髓抑制及胃肠道反应发生率均低于仰卧位（均P＜0.05），见表4。

3 讨论

宫颈癌的治疗方案以放疗和手术为主，其中放疗是中晚期、晚期和具有手术禁忌患者的首选治疗方式。随着影像技术的突破，三维适形放疗及IMRT等新型放疗技术不断涌现，其中IMRT可配合图像引导精准放疗技术，对病灶施加高剂量X射线，最大限度的减少直肠、膀胱及小肠等周围组织的受照剂量[9]。目前宫颈癌IMRT临床常用的体位包括仰卧位和俯卧位，但孰优孰劣尚未达成共识。

宫颈癌IMRT治疗的靶区包括子宫、阴道及盆腔淋巴结等，靶区毗邻膀胱、小肠、直肠、结肠、肾脏、脊髓及股骨，易造成骨髓抑制及放射性直肠炎等多种副反应，其中肠道是放射耐受能力最弱的器官之一，IMRT治疗后常发生腹痛、腹泻等急性胃肠道不良反应，影响预后[10]。本研究结果显示，俯卧组X、Y、Z轴向摆位误差、小肠V20、V30、V40、结肠V30、V40及骨髓抑制、胃肠道反应发生率均小于仰卧组（均P＜0.05）；两组小肠V50，直肠V20、V30、V40、V50，膀胱V20、V30、V40、V50，股骨头V20、V30、V40、V50及肝肾功能损伤、放射性直肠炎、放射性膀胱炎发生率差异均无统计学意义（均P＞0.05）。这提示相较于仰卧位，俯卧位在宫颈癌IMRT治疗中的摆位误差更小，更有助于降低小肠、结肠的照射受量，减少副反应发生率。究其原因可能在于肠道属于蠕动性器官，取俯卧位时可因重力作用下垂至腹板悬空位置，脱离腹腔照射区域，继而减少照射剂量，降低毒副反应发生率；同时，充盈的膀胱可挤压小肠、结肠，增大其与肿瘤靶区之间的距离，减少受照体积，达到保护周围器官、降低胃肠道反应发生率的效果。而股骨头、骨盆及脊髓等刚性结构解剖结构较为固定，其位置受体位和膀胱充盈程度影响不大，故IMRT治疗中仰卧位和俯卧位患者股骨头、脊髓等部位的辐射受量无明显差距。此外，膀胱可推动直肠椎，减少直肠受量，而两组膀胱充盈程度相近，使得俯卧位和仰卧位患者膀胱、直肠的辐射受量无明显差距。曹飞等[11]研究发现，宫颈癌放疗俯卧位的摆位误差与小肠、结肠等OAR受量明显低于仰卧位。严华梅等[12]研究发现妇科肿瘤IMRT取俯卧位可明显降低小肠、结肠的辐射受量，且减少腹痛、腹泻等放射性胃肠不良反应的发生率。周龙等[13]报道了40例行IMRT的宫颈癌患者的研究结果，应用Belly board俯卧位放疗肠袋辐射受量少于仰卧位，可显著降低肠道副反应发生率，而对直肠、股骨头及骨髓辐射受量无明显影响，与本研究结果相符。

表3 两组治疗前后危及器官剂量比较

表4 两组副反应比较 例（%）

另外，本研究笔者发现由于俯卧位是强迫体位，舒适度较差，常出现患者以手肘、手掌支撑躯体的现象，导致体位重复性较差，从而影响摆位精确性。因此在放疗过程中，俯卧位放疗的患者头脚方位设置的外扩边界通常大于仰卧组。同时，对于BMI较高的患者，为防止皮下脂肪和皮肤活动影响摆位，应考虑适当增大外扩边界。