胃癌根治术后3种胃肠道重建术式的治疗效果及并发症的比较

陈徽，朱晓明，罗振凌，沈佳慧，顾群浩△，周嘉

胃癌为胃肠道恶性肿瘤，发病率仅次于肺癌，病死率较高［1］。约90%胃癌患者确诊时处于进展期，仅部分患者可行胃癌根治术治疗［2］。手术切除病灶会使患者失去胃肠道原有的完整性，直接影响患者术后胃肠功能、生活质量，故术后往往需通过胃肠道重建以恢复患者胃肠功能［3-4］。目前，临床常用的胃肠道重建术式均存在各自的优势与不足，尚无统一的最佳术式［5］。BillrothⅠ式改良三角吻合、Billroth-Ⅱ式+Braun吻合、Uncut Roux-en-Y吻合均是临床常用的胃肠道重建方式［6］。目前已有部分研究比较3种术式的重建效果，但研究多集中于观察手术情况、术后并发症及生活质量［7-8］；而关于患者生理变化方面研究较少。本研究旨在分析胃癌根治术BillrothⅠ式改良三角吻合、Billroth-Ⅱ式+Braun吻合、Uncut Roux-en-Y吻合术后的疗效差异及三者对患者胃肠屏障功能的影响，以期为相关研究提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象选取2019年6月—2021年6月于上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院行胃癌根治术的194例患者。纳入标准：符合《中国临床肿瘤学会胃癌诊疗指南》［9］中胃癌诊断标准，病变位于胃的中下部；接受远端胃癌D2根治术治疗；经术后组织病理学检查及对照第7版美国癌症分期联合委员会（AJCC）的肿瘤分期（TNM分期）［10］确诊为进展期胃癌；术前无远处转移；术前未接受放化疗等相关治疗；术前美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ-Ⅲ级；临床资料完整，可配合随访。排除标准：合并其他恶性肿瘤；胃癌复发再次接受治疗；既往有腹部手术史；术前已出现穿孔、出血等急性并发症；合并严重心脑血管疾病、呼吸系统基础疾病、自身免疫性疾病；术前存在严重营养不良；合并严重贫血、全身性感染；有精神疾病史。194例患者中接受Uncut Roux-en-Y吻合69例（U-RY组），接受Billroth-Ⅰ式改良三角吻合65例（BⅠ组），接受Billroth-Ⅱ式+Braun吻合60例（BⅡ+Braun组）。

1.2术式方案（1）U-RY组：常规离断十二指肠和远端胃后，距Treitz韧带远端约20 cm处以直线切割闭合器行结肠前残胃空肠肠侧吻合，缝合关闭共同开口；距胃空肠吻合口25～30 cm远端空肠与距Treitz韧带10～15 cm近端空肠行侧侧吻合，无需游离肠襻和离断系膜血管，以7号丝线缝扎远、近端肠管壁浆肌层。（2）BⅠ组：离断十二指肠和远端胃，标本置入标本袋中；于十二指肠后壁及残胃大弯侧分别切开小孔并置入直线切割闭合器二臂进行切割闭合，于共同开口两端及胃十二指肠闭合线处缝合，以直线切割闭合器垂直于残胃切缘关闭共同开口，切除十二指肠断缘，外观成倒T形。（3）BⅡ+Braun组：距Treitz韧带远端约20 cm处以直线切割闭合器行结肠前胃空肠侧侧吻合，距胃空肠吻合口近端10 cm、远端15 cm处行空肠输入袢、输出袢间的Braun吻合，缝合关闭共同开口。

1.3观察指标（1）一般资料：194例患者根据胃肠道重建方式差异，按倾向性评分匹配法对患者的性别、年龄、体质量指数（BMI）等一般资料进行匹配，消除患者一般资料中的因素混杂偏倚。（2）手术情况：包括手术时间、术中出血量。（3）术后恢复情况：包括术后肠鸣音恢复时间、术后首次排气时间、术后拔管时间、术后进食时间、术后首次排便时间及术后住院时间。（4）肠道屏障功能：术前及术后3 d均采集患者血液标本，采用散射比浊法测定患者血浆二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）、D-乳酸水平，采用鲎试剂偶氮显色基质法检测内毒素（endotoxin，ETX）水平。（5）炎症应激指标：术前及术后3 d采集患者血液标本，采用酶联免疫吸附试验检测白细胞介素（interleukin，IL）-6、IL-10、8-异-前列腺素F2α（8-iso-prostaglandin-F2α，8-iso-PGF2α）、血 红 素 加 氧 酶-1（heme oxygenase-1，HO-1）水平。（6）术后并发症：统计患者术后6个月出现的并发症。

1.4统计学方法采用SPSS 26.0软件进行数据分析，用R4.0.2软件的“matchIt”软件包将3组患者临床数据进行倾向性评分匹配，纳入协变量性别、年龄、BMI、肿瘤长径、分化程度、TNM分期，采用最邻近匹配法匹配，匹配比例1∶1，卡钳值范围0.000 1～0.200 0。符合正态分布的计量资料以±s表示，组内治疗前后比较行配对样本t检验，多组间比较行单因素方差分析，组间多重比较用LSD-t检验；计数资料以例或例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者一般资料比较倾向性评分匹配前，3组患者性别、年龄分布不均衡（P＜0.05），经倾向性评分匹配后194例患者中147例配对成功，3组各49例，倾向性评分匹配后患者各项一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1、2。

Tab.1 Comparison of general data between the three groups of patients before propensity score matching表1倾向性评分匹配前3组患者一般资料比较

Tab.2 Comparison of general data between the threegroups of patients after propensity score matching表2倾向性评分匹配后3组患者一般资料比较

2.2 倾向性评分匹配后3组患者手术情况比较BⅠ组、BⅡ+Braun组及U-RY组手术时间依次增加（P＜0.05）；BⅠ组术中出血量少于BⅡ+Braun组、U-RY组（P＜0.05），BⅡ+Braun组与U-RY组术中出血量比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

Tab.3 Comparison of surgical status between the three groups表3 3组患者手术情况比较（n=49，±s）

Tab.3 Comparison of surgical status between the three groups表3 3组患者手术情况比较（n=49，±s）

＊＊P＜0.01；a与U-RY组比较，b与BⅠ组比较，P＜0.05。

组别U-RY组BⅠ组BⅡ+Braun组F手术时间（min）145.88±10.38 125.94±12.82a 132.67±13.16ab 33.954＊＊术中出血量（mL）72.36±15.21 54.98±12.53a 67.71±12.79b 21.585＊＊

2.3 倾向性评分匹配后3组患者术后恢复情况比较BⅠ组术后肠鸣音恢复时间、首次排气时间、拔管时间、进食时间、首次排便时间及术后住院时间均短于U-RY组和BⅡ+Braun组（P＜0.05），U-RY组和BⅡ+Braun组各指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

Tab.4 Comparison of postoperative recovery status between the three groups of patients表4 3组患者术后恢复情况比较（n=49，d，±s）

Tab.4 Comparison of postoperative recovery status between the three groups of patients表4 3组患者术后恢复情况比较（n=49，d，±s）

＊＊P＜0.01；a与U-RY组比较，b与BⅠ组比较，P＜0.05。

组别U-RY组BⅠ组BⅡ+Braun组F术后首次进食时间5.76±1.06 4.36±1.22a 5.23±1.69b 14.022＊＊术后首次排便时间5.20±1.15 3.54±1.20a 5.05±1.40b 25.906＊＊术后住院时间10.00±1.78 8.51±1.54a 9.78±1.74b 11.082＊＊组别U-RY组BⅠ组BⅡ+Braun组F术后肠鸣音恢复时间2.03±0.35 1.53±0.44a 2.14±0.49b 27.372＊＊术后首次排气时间4.11±0.78 3.36±0.62a 3.79±0.86b 12.109＊＊术后拔管时间5.01±1.06 3.48±1.12a 4.64±0.86b 30.338＊＊

2.4 3组患者肠道屏障功能指标比较术后3 d，3组患者DAO、D-乳酸、ETX水平均较术前增加（P＜0.05）；术后3 d，BⅠ组肠道屏障功能指标水平均低于U-RY组和BⅡ+Braun组（P＜0.05），但U-RY组和BⅡ+Braun组各指标水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

2.5 3组患者炎症应激指标比较术后3 d，3组患者IL-6、IL-10、8-iso-PGF2α、HO-1水平均较术前增加（P＜0.01）；术后3 d，U-RY组和BⅡ+Braun组的各项炎症应激指标水平均低于BⅠ组（P＜0.05），U-RY组和BⅡ+Braun组各指标水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表6。

2.6 3组患者术后并发症比较3组中，术后切口感染、肠梗阻、残胃炎、反流性食管炎、Roux潴留综合征发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表7。

Tab.5 Comparison of intestinal barrier function indicators between the three groups of patients表5 3组患者肠道屏障功能指标比较 （n=49，±s）

Tab.5 Comparison of intestinal barrier function indicators between the three groups of patients表5 3组患者肠道屏障功能指标比较 （n=49，±s）

＊＊P＜0.01；a与U-RY组比较，b与BⅠ组比较，P＜0.05。

组别U-RY组BⅠ组BⅡ+Braun组F DAO（IU/L）术前1.12±0.38 1.11±0.43 1.09±0.28 0.042术后3 d 2.31±0.52 1.83±0.39a 2.22±0.45b 15.136＊＊t 12.727＊＊9.054＊＊15.048＊＊D-乳酸（mmol/L）术前2.63±0.22 2.68±0.36 2.57±0.32 1.685术后3 d 4.11±0.55 3.36±0.60a 4.22±0.69b 28.330＊＊t 17.132＊＊7.374＊＊17.013＊＊ETX（EU/mL）术前0.38±0.17 0.40±0.16 0.37±0.16 0.438术后3 d 0.78±0.25 0.57±0.26a 0.75±0.24b 9.735＊＊t 9.666＊＊4.022＊＊9.362＊＊

Tab.6 Comparison of inflammatory stress indicators between the three groups of patients表6 3组患者炎症应激指标比较 （n=49，±s）

Tab.6 Comparison of inflammatory stress indicators between the three groups of patients表6 3组患者炎症应激指标比较 （n=49，±s）

＊＊P＜0.01；a与U-RY组比较，b与BⅠ组比较，P＜0.05。

组别U-RY组BⅠ组BⅡ+Braun组F 8-iso-PGF2α（ng/L）术前102.68±29.45 97.73±34.58 100.06±29.31 0.308术后3 d 195.89±52.93 244.26±55.99a 203.04±46.39b 12.392＊＊t 12.377＊＊15.008＊＊13.435＊＊HO-1（ng/L）术前58.53±6.60 58.68±7.60 56.74±7.54 1.082术后3 d 78.73±9.73 89.21±8.89a 81.61±11.05b 14.553＊＊t 12.200＊＊16.362＊＊12.432＊＊组别U-RY组BⅠ组BⅡ+Braun组F IL-6（ng/L）术前15.71±3.02 15.64±3.05 15.74±2.97 0.013术后3 d 49.47±6.32 53.88±5.90a 51.07±5.24b 7.147＊＊t 31.158＊＊37.806＊＊39.738＊＊IL-10（ng/L）术前18.53±3.73 18.87±3.29 18.57±2.52 0.160术后3 d 50.15±8.16 56.20±7.48a 51.02±8.90b 7.793＊＊t 24.849＊＊28.908＊＊23.917＊＊

Tab.7 Comparison of incidence rates of postoperative complications between the three groups of patients表7 3组患者术后并发症发生率比较 ［例（%）］

3 讨论

随着腹腔镜技术的不断完善，腹腔镜胃癌根治术已在临床中得到推广应用，但该术式改变了患者胃肠道正常生理结构，术后仍存在较多并发症，需行胃肠道重建代替幽门屏障功能，恢复十二指肠功能［11-12］。目前，临床常用的胃肠道重建术式包括Roux-en-Y、BillrothⅠ式、BillrothⅡ式及三者的改良术式，最佳术式尚无定论。

Uncut Roux-en-Y吻 合 是在Roux-en-Y式基 础上发展而来的改良术式，在抗胆汁反流方面具有明显优势，还可保持肠管的完整性而促进神经冲动传导，降低Roux潴留综合征发生风险，但该术式操作复杂，且改变了胃肠道的正常路径，易对消化、吸收功能造成影响［13］。Billroth-Ⅰ式改良三角吻合是对传统Billroth-Ⅰ式吻合的改良，重建的胃肠道接近术前正常的生理解剖结构，对消化系统内外分泌功能影响较小，但该术式受肿瘤大小、位置限制，复发风险较高［14］。尽管传统Billroth-Ⅱ式吻合对所切除的胃体积无过多要求，也无吻合口张力问题，但其改变了胃肠道的正常路径，影响消化吸收功能，且无法避免碱性反流性胃炎、残胃炎等并发症发生。优化后的Billroth-Ⅱ式+Braun吻合在一定程度上降低了发生反流性胃炎的风险，还可减轻十二指肠内压力，减少十二指肠残端瘘，但抗反流效果仍无法达到理想状态［15］。本研究结果显示，3种术式中BillrothⅠ式改良三角吻合手术时间最短，术中出血量最少，与既往研究结果［16］一致，表明相较于Billroth-Ⅱ式+Braun吻合、Uncut Roux-en-Y吻合，BillrothⅠ式改良三角吻合具有术程短、创伤少的优势，考虑可能原因为BillrothⅠ式改良三角吻合将残胃与十二指肠直接吻合，手术操作相对简单。

胃肠道重建的目的是促使患者胃肠道功能恢复，探究胃肠道重建后患者的肠道功能是评价胃肠道重建效果的关键［17］。胃癌患者行胃癌根治术后改变了胃肠道生理结构，会使肠道屏障功能受损，胃和结肠的动力均有所下降，使肠道中的细菌、DAO、D-乳酸、ETX等物质突破肠黏膜屏障进入血液，DAO、D-乳酸、ETX浓度的变化均可反映机体肠道屏障功能状态［18-19］。此外，手术刺激还可引起机体氧化和炎症应激反应，严重的机体氧化和炎症应激反应会抑制机体免疫，引起凝血功能变化等，可增加患者术后并发症的发生风险，不利于患者术后功能恢复［20］。IL-6和IL-10是临床常用的炎症指标；8-iso-PGF2α则是机体在外界刺激下激发氧化应激反应而产生的特异性产物，是评价氧化应激的理想生物标志物；HO-1是机体受到外界刺激时产生的典型的应激蛋白，同样可反映机体氧化应激状态［21-22］。本研究结果显示，BⅠ组术后各项恢复时间最短，DAO、D-乳酸、ETX水平最低，但IL-6、IL-10、8-iso-PGF2α、HO-1水平最高，U-RY组与BⅡ+Braun组各指标间无明显差异，表明3种重建术式中，BillrothⅠ式胃肠道重建对肠道屏障的损伤更小，而Billroth-Ⅱ式+Braun吻合、Uncut Roux-en-Y吻合更有利于减轻机体炎症和氧化应激，考虑可能原因为BillrothⅠ式改良三角吻合更好地保留胃肠道的解剖结构，而Billroth-Ⅱ式+Braun吻合、Uncut Roux-en-Y吻合可避免消化液对吻合口的刺激。本研究结果显示，3组并发症发生率差异无统计学意义，与既往研究［23］结果不同，考虑可能原因为样本量不同所致。本研究样本量相对较少，也不排除受本研究中手术操作者手术技巧较好的影响。此外，Uncut Roux-en-Y吻合患者术后反流性食管炎发生率低，也可能是该手术患者炎症因子水平更低的原因。由此可知，3种重建术式中，BillrothⅠ式改良三角吻合进行胃肠道重建在手术操作、患者术后恢复及肠道屏障功能恢复方面具有一定优势，Billroth-Ⅱ式+Braun吻合、Uncut Roux-en-Y吻合在减轻炎症和氧化应激方面具有一定优势，Uncut Roux-en-Y吻合具有较好抗反流效果。但值得注意的是，3种胃肠道重建方式均需严格遵守其适应证与禁忌证。虽然BillrothⅠ式改良三角吻合对于患者术后恢复方面具有优势，但这一术式适用于幽门未被侵犯、肿瘤较小的远端胃癌患者，且十二指肠残端保留部分不能过短，同时对手术操作要求较高。

综上所述，BillrothⅠ式改良三角吻合进行胃肠道重建对患者肠道屏障功能影响较小，更有利于患者术后恢复，而Billroth-Ⅱ式+Braun吻合、Uncut Roux-en-Y更有利于减轻机体炎症和氧化应激，尤其是Uncut Roux-en-Y吻合具有更为良好的抗反流效果；但临床实际中须严格把握患者适应证并结合手术医师操作经验进行术式选择。