卢化平诊治过敏性紫癜的临床经验总结

张元琛，李丽薇，徐 婷

（1.宁夏医科大学附属银川市中医医院心病科，宁夏 银川 750000；2.银川市妇幼保健院儿保科，宁夏 银川 750000）

过敏性紫癜（allergic purpura）是一种侵犯皮肤和其他器官的细小动脉、毛细血管的免疫性血管炎，表现为双下肢散在可触性瘀点、瘀斑等症状。该疾病病因复杂，与遗传因素、感染因素、过敏因素以及疫苗接种等多因素相关。目前临床尚无治疗该疾病的特异性方法，主要以支持和对症治疗为主。中医辨病求因，在过敏性紫癜的治疗中具有独特优势。卢化平是宁夏医科大学附属银川市中医医院主任医师，参与临床、教学工作50余年，广涉博览，尤其笃行中医经典著作对中医临床的指导作用，在学术上推崇仲景之辨证论治，贵在求实，临证中善用经方，擅长治疗内科杂病及疑难杂症。卢化平老师在临证诊治过敏性紫癜疗过程中形成了独特的学术思想，在中医药治疗紫癜病方面积累了丰富临证经验，认为紫斑病机为气虚和阴虚为本，热邪侵袭、瘀血阻滞发为本病，治以清热泻火、滋阴凉血、益气活血。现将卢化平对过敏性紫癜中医病因病机、诊查要点以及辨证施治经验总结如下，并附验案1则，以期为临床治疗提供参考。

1 病因病机

中医认为过敏性紫癜归属于“紫癜风”“葡萄疫”“斑疹”“肌衄”等疾病范畴。卢师依据本病的临床表现，认为紫斑作为过敏性紫癜的病名较为贴切。叶天士云：“小儿体属纯阳，所患热病居多”，提示过敏性紫癜儿童多发，该病之本源在于热体，火热之体与火热之因相符，同气相求，故而儿童易得。小儿为纯阳之体，“阳常有余，阴常不足”，风邪由表入里，易从阳化热，同时小儿“脏腑娇嫩，形气未充”，脾胃运化能力偏弱，加之饮食不节，易使脾胃化生湿热，内伏血分，熏于皮肤，而发紫斑。故卢师认为，过敏性紫癜病性为本虚标实，本虚为脏腑阴阳虚损，标实为热盛迫血妄行。其病理机制为气虚为本，热盛煎灼血液致阴血亏耗，阴虚生热，虚火内生，热盛、虚火迫血妄行，溢出脉外而发为本病。

2 诊查要点

卢化平老师认为，临床诊查本病时，要以问诊和望诊为主要应诊方式，详细询问患者的病史、发病诱因、饮食、伴随症状及用药情况，望病人面色、精神状态等，查看斑疹数量、颜色、大小、范围，发病部位压之是否褪色，有无溃破。并结合西医血尿常规、粪便潜血试验、凝血检查等进行综合分析。

首先应辨析紫斑的数量及颜色。过敏性紫癜在中医学中属于“斑疹”范畴。中医认为，斑疹皆是邪气外露之象，其色泽与分布的疏密情况可以反映病变部位的深浅。若紫斑的数量少、面积小、色淡红则病情较轻；数量多、面积大、色紫黯则病情较重。一般情况下，若紫斑量多并且色红辨为实证，紫斑量少而色淡辨为虚证；其次要需要关注有无并发症，若伴有并发症、病情较重，需要及时对症施治；再者，应该重视通过详细的诊查辨别病症的“阴、阳、表、里、寒、热、虚、实”，以便正确地立法、选方、用药。

3 辨证施治

过敏性紫癜的病因主要包括热盛迫血、气虚不摄和阴虚火旺，临床最多见的是热盛迫血。紫斑发病，血溢泛于肌肤，出血斑点或斑块鲜红或紫黯，并伴有恶寒发热、鼻衄、牙宣或尿血、便血、烦渴、便秘，舌红苔黄，脉浮数或弦数者，辩证为热盛迫血证，治以清热解毒、凉血化瘀为主，方选连翘散合犀角地黄汤加减，连翘散清解热毒、散风热，犀角地黄汤以清热凉血解毒，加赤小豆以清热利水，桂枝解表通脉，桑枝祛风除湿，当归活血养血；若紫斑发时止，伴鼻衄、齿衄或月经过多，头晕目眩，咽干口燥，心烦少寐，潮热盗汗，舌红少苔，脉细数者，辨证为阴虚火旺证，治以滋阴降火，凉血止血，方选左归饮合犀角地黄汤加减。左归饮以补益肾阴，犀角地黄汤以清热解毒凉血，加生茜草凉血止血、活血祛瘀；女贞子滋肾清肝，配旱莲草养阴益精、凉血止血，黄柏退虚热制相火，侧柏叶收敛止血。若紫斑反复发生，时隐时现，久病不愈，伴神疲乏力，头晕目眩，面色晄白或萎黄，口淡，脉细弱者，属于气虚不摄证，治以益气摄血，凉血散瘀为主，方用自拟理血汤加减，用当归补血汤益气固表，补血活血，合犀角地黄汤清热凉血止血又能散瘀；加茯苓、山药、生茜草、仙鹤草、生龙骨、生牡蛎、忍冬藤、大黄、生甘草等共为一方，集补气健脾、养血摄血、清热凉血、止血散瘀等功用为一体。

王清任《医林改错》中记载：“紫癜风，血瘀于肤里”。现代亦有学者认为，瘀血为病情发展或反复发作的继发因素，活血化瘀法应贯穿本病发病的整个过程，血瘀既是本病的病理产物，又是致病因素。患者感受诸邪致脉络受损，血不循经，流溢经脉之外，形成瘀点、瘀斑，离经之血遂成瘀血，同时瘀血复阻经络气血运行，加重病情。犀角地黄汤出自《外台秘要》，具有解热、抗感染、抗过敏、改善微循环、增强免疫、降低血瘀证动物血管内皮细胞黏附分子的药效。故卢化平老师在临床治疗过敏性紫癜时重视活血化瘀法，喜用犀角地黄汤，为取其凉血化瘀之效。

过敏性紫癜一般预后较好，但少数患者由于阴虚火旺、气虚不摄与血溢脉外相互影响，互为因果，以致持续出现或反复发作，病程缠绵，体质日益虚损。治疗关键在于气、火、瘀，根据火、气之虚实，分别予以清热泻火、滋阴凉血、益气之法。治疗时，既要避免使用辛香走窜之品以动血燥血，又要注意使用寒凉药物应适可而止，以防寒性凝滞，过用留瘀。紫斑消退后若血虚应予补血，此时注意祛瘀生新，及脾肾双补以生血。此外，卢老师主张治病时切不可受西医诊断束缚限制，中医应以临床见证为证治的依据，但也绝不是完全排除西医检查诊断所提供的借鉴价值。

4 病案举隅

患者，女，6岁，因“双下肢瘀斑、瘀点2月，加重3天”于2019年7月28日我院初诊。2月前患儿因受凉后出现流清涕、打喷嚏、咽痛，就诊于小区社区卫生服务站，给予口服“感冒药”（具体不详）后上症愈，但继出现双下肢散在瘀斑、瘀点，色鲜红，至当地某三甲综合性医院诊断为“过敏性紫癜”，予口服“芦丁片、维生素C、泼尼松”后皮疹消退，1周后自行停药。停药后患儿双下肢瘀斑、瘀点时有新发，因数量不多、范围不大未予重视及治疗。3天前患儿无明显诱因出现上述症状加重，遂来我院门诊就诊。症见：双下肢散在瘀斑、瘀点，色淡红，无齿衄、鼻衄、血尿、便血，无腹痛、关节疼痛、水肿，倦怠乏力，纳食欠佳，眠可，二便调。查体：T：36.3 ℃，P：18次/min，R：86次/min，双下肢散在瘀斑、瘀点，色淡红，抚之碍手，压之不褪色，舌淡红，苔薄白，脉细缓略滑。实验室检查：血常规、尿常规、粪便+隐血、凝血检查均无异常。中医诊断：紫斑（气虚不摄证）；西医诊断：过敏性紫癜。治法：益气摄血，凉血散瘀。方以自拟理血汤加减。具体方药：生黄芪15 g，当归10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，生地黄10 g，水牛角10 g（先煎），山药12 g，白术12 g，茯苓15 g，生茜草12 g，忍冬藤15 g，仙鹤草15 g，砂仁6 g（后下），生龙骨15 g（先煎），生牡蛎15 g（先煎），生甘草6 g。方药共5剂，1剂/d，水煎，去渣温服，分早晚两次服用。

二诊（2019年8月5日）：患儿双下肢瘀斑、瘀点较前好转，斑疹仍有少量新发，斑色变暗，乏力稍减，纳食好转，眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细缓。加减用药：生黄芪15 g，当归10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，生地黄10 g，水牛角10 g（先煎），山药12 g，白术12 g，茯苓15 g，生茜草12 g，紫草15 g，忍冬藤15 g，仙鹤草15 g，生龙骨15 g（先煎），生牡蛎15 g（先煎），生甘草6 g。方药共5剂，1剂/d，水煎，去渣温服，分早晚两次服用。

三诊（2019年8月10日）：患儿双下肢瘀斑、瘀点明显消退，无新发皮疹，仍感乏力，纳可，眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细缓。加减用药：生黄芪15 g，当归10 g，党参12 g，山萸肉12 g，赤芍，牡丹皮10g，生地黄10 g，水牛角10 g（先煎），山药12 g，白术12 g，茯苓15g，生茜草12g，紫草15 g，忍冬藤15 g，仙鹤草15 g，生龙骨15 g（先煎），生牡蛎15 g（先煎），生甘草6 g。方药共7剂，1剂/d，水煎，去渣温服，分早晚两次服用。

按语：患者于2月前初病时出现双下肢皮肤出现瘀斑、瘀点，多是由热迫血溢所致，虽经治疗，但余热未清，久滞体内，故时有发作。久病不愈耗气动血，再加之小儿脏腑未充盛，气虚不能摄血，脾虚不能统血，而致血溢脉外，瘀于皮下，见双下肢皮肤紫斑；脾气亏虚，健运失司，痰湿内生，故乏力，纳食欠佳，脉呈现出滑象；舌淡红，苔薄白，脉细缓为气血亏虚之征。治疗以益气摄血，凉血散瘀为主，方取自拟理血汤加减。方用当归补血汤之黄芪益气固表，当归补血活血；犀角地黄汤（方中水牛角代替犀角）中水牛角清热凉血，生地黄凉血止血，养阴清热，赤芍、牡丹皮既能凉血又能散瘀；加茯苓，山药健脾利湿；生茜草凉血止血，活血祛瘀；仙鹤草、生龙骨、生牡蛎益气养阴收敛止血；忍冬藤清热解毒通络；砂仁化湿行气，生甘草解毒和中。二诊诉斑疹有新发，亦有消退，且斑色变暗，脉之滑象消失，去砂仁，加紫草15 g以凉血活血。三诊诉双下肢瘀斑、瘀点明显消退，无新发皮疹，仍感乏力，加党参以益气健脾，山萸肉以补益肝肾，增全方益气摄血之功以收效。后电话随访，停药后均未再反复。

5 总结

卢化平老师经多年临床实践，认为过敏性紫癜临床诊治应重视问诊和望诊，病性属于本虚标实，本虚为气虚和阴虚，标实为热邪侵袭、瘀血阻滞为主，治疗中重视益气养阴、清热解毒和活血化瘀法，喜用犀角地黄汤以凉血散瘀而收效确切，值得临床应用。