无牵引床平卧位辅以DAA入路小切口治疗难复性股骨转子间骨折的价值

代秀松，赵 志，官建中，王晓盼，陈笑天，吴 敏

(蚌埠医学院第一附属医院 骨科 组织移植安徽省重点实验室，安徽 蚌埠 233004)

股骨转子间骨折是临床最为常见的骨折之一，指股骨颈基底部至股骨小转子水平之上部位的骨折，好发于老年患者[1]。随着国内老年人口的不断增多，股骨转子间骨折，尤其是难复性股骨转子间骨折的发生率逐年上升[2-3]。由于老年人群易发骨质疏松，并常伴随多种基础疾病，髓内固定是近年来常用的一线治疗方案[4]。平卧位牵引床上辅以牵引及撬拨复位是常用的治疗手段，并且对于硬件设施及临床医生的手术经验要求较高，难以在基层医院广泛开展[5]。因此，尝试更加简便有效、易掌握及标准化的手术方式，对于提高基层医院此类骨折治疗水平和疗效具有重要价值。直接前方入路(direct anterior approach,DAA)是一种经缝匠肌与阔筋膜张肌之间直接暴露髋关节的方式，具有对软组织损伤小、术野暴露好、术后恢复快等优势，近年来多用于髋关节置换、难复性股骨颈骨折等治疗，是一种极具应用前景的手术入路方式[6-7]。笔者回顾性分析了本院15例无牵引床平卧位辅以DAA入路小切口治疗及15例平卧位牵引床复位治疗的难复性股骨转子间骨折患者的治疗疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年1月～2021年1月我院骨科收治的30例难复性股骨转子间骨折患者。15例行无牵引床平卧位辅以DAA入路小切口术式(无牵引床组)，15例行牵引床平卧位辅以牵引、撬拨方式(牵引床组)。男14名，女16名，年龄31～93(74.7±16.2)岁。无牵引床组男8例，女7例；平均年龄(73.2±19.9)岁；致伤原因：交通事故3例，摔伤12例；骨折部位：左侧9例，右侧6例；AO分型：7例为31-A2型，8例为31-A3型；合并症：高血压8例，冠心病2例，脑梗死后遗症1例，糖尿病1例，陈旧性骨折伴髋内翻畸形3例。牵引床组男6例，女9例，平均年龄(76.3±11.7)岁；致伤原因：交通事故1例，外伤2例，摔伤12例；骨折部位：左侧7例，右侧8例；AO分型：6例为31-A2型，9例为31-A3型；合并症：高血压7例，冠心病2例，脑梗死后遗症2例，糖尿病2例。两组患者年龄、性别、骨折原因和部位、AO分型等差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 入组标准 纳入标准：①符合难复性股骨转子间骨折临床诊断标准，有明确外伤史，伤后患部疼痛，活动时加重，疼痛可放射至大腿或膝部，髋关节功能障碍，无法站立。查体可见患髋轻度肿胀，下肢内收、外旋、短缩畸形，大转子向上移位，股骨大转子处压痛，下肢纵轴冲击痛阳性。术前X线、CT提示患者为难复性股骨转子间骨折，影像学表现为严重粉碎性骨折，并造成股骨转子区域内侧、后侧皮质的不完整[3]；②单侧闭合性骨折，且为首次骨折；③术前生活可自理，髋关节功能正常；④术后定期随访，随访时间不少于一年，且具有完整的临床及影像学资料。排除标准：①骨纤维瘤、骨囊肿、骨巨细胞瘤等病理性骨折；②双髋关节骨折；③一般情况较差，无法耐受手术治疗。

1.3 手术方式 两组患者均采取全麻或持续硬膜外麻醉。具体手术操作如下。

无牵引床组：患者平卧位，患侧臀部垫高15度，自髂前上棘外2 cm下4 cm作一纵行切口长约4 cm，切开皮肤，注意保护股外侧皮神经，经缝匠肌与阔筋膜张肌间进入显露骨折端，下肢内收牵引，直视下复位骨折端，以克氏针及点状复位钳临时固定。克氏针固定位置尽量靠近股骨颈前上方，避免影响扩髓及插钉。透视下确认骨折复位满意，助手适度牵引维持术肢体位。自股骨大转子顶点上方作纵行切口，引入导针并确认进入股骨髓腔后扩髓，置入股骨近端防旋髓内钉主钉，沿股骨颈方向钻入导针，插入带螺旋刀片的锁钉并锁紧，并行远端锁钉，透视下满意后拧紧主钉近端尾帽，缝合伤口。

牵引床组：安装骨科手术牵引床，使患者平卧位在牵引床上并固定，患肢适当内收、内旋。透视下行骨折端牵引复位，辅以撬拨直至复位满意。其余手术操作和无牵引床组一致。

1.4 术后处理 所有入组患者均采用预防性抗生素1～3 d。术后24 h行股四头肌等长收缩训练，踝关节主动屈伸练习，1～2 d拔除引流管，术后第2天床上坐起训练，术后3～7 d扶拐行下地训练，4周后逐渐自主负重行走。叮嘱患者定期于我院门诊复查，随访时间至少12个月。

1.5 评价指标 ①手术及并发症情况：观察并记录准备时间、手术时间、术中出血量、术中透视次数、住院时间、引流量等。观察术后有无切口感染、髋内翻畸形愈合、肢体缩短等并发症出现。②治疗后髋关节功能随访。采用Harris评分评价术后第6、12个月的髋关节功能。③随访骨折复位情况。骨折复位情况采用患肢Garden指数评价，共分5级，Ⅰ级：正位呈160°，侧位呈180°；Ⅱ级：正位呈155°，侧位呈180°；Ⅲ级：正位<155°或侧位>180°；Ⅳ级：正位150°，侧位>180°。

2 结果

2.1 住院期间临床资料 无牵引床组术前准备时间和手术时间均短于牵引床组(P<0.001)；无牵引床组术中透视次数小于牵引床组(P<0.01)。两组患者住院时间、术中出血量、复位质量差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1和图1～2。两组患者在住院期间均未出现感染等并发症。

表1 两组患者住院期间临床资料

图1 难复性股骨转子间骨折术前X线图像

图2 无牵引床平卧位辅以DAA入路切开复位(A)和内固定术后(B、C)的X线图像

2.2 出院后随访临床资料 两组患者术后12个月髋关节功能评分均分别较术后6个月升高(P<0.001)，但两组术后12个月髋关节功能评分上升幅度差异无统计学意义(P>0.05)，表2。

表2 两组患者出院后髋关节功能(Harris评分)随访比较

3 讨论

股骨转子间骨折多见于老年人，常因受到撞击、跌倒等外力造成。由于老年患者多存在骨质疏松及一些基础疾病，其骨折类型常为粉碎性、难复性[8-9]。这类骨折在保守治疗常出现骨不连或骨折延迟愈合、深静脉血栓、褥疮等并发症，患者预后极差。因此，难复性股骨转子间骨折患者手术治疗为首选，以尽可能缩短手术时间，减小创伤，尽快下床活动，尽早恢复髋关节功能，减少并发症为原则[3,10]。

目前临床常利用牵引床上辅以牵引、撬拨等技术复位的内固定法，尽管复位质量好，但需要有牵引床及很高的复位技巧[11-12]。牵引床的使用也存在一些缺点：如术前准备较为繁琐增加手术时间，牵引床这类高端设备难以在基层医院广泛使用，对于一些不稳定难复性骨折患者，由于患侧下肢悬空可能导致矢状面上的对位不良等[13]。此外，有文献报道应用牵引床也会导致相关并发症，如阴部神经、坐骨神经、腓总神经损伤，勃起障碍，对侧下肢骨筋膜间室综合征等[14]。因此，笔者结合我院骨科近年来的临床实践经验，介绍了一种无牵引床平卧位下辅以DAA入路小切口治疗难复性股骨转子间骨折的手术方式，具有手术时间相对较短、损伤较小、操作简便及标准化、硬件要求低、治疗效果好等优势，便于在基层医院进行广泛推广。

DAA入路是一种通过阔筋膜张肌、缝匠肌、股直肌的自然解剖间隙进入的方式，不离断肌肉组织。该入路在保证手术需要的前提下，尽可能减少肌肉、肌腱软组织损伤，利于减轻感染，缩短术后骨折愈合时间[15-17]。DAA入路除了具有操作简便、安全等优势，同时可以使患者在平卧位无牵引床条件下进行小切口手术，使得术中操作更加灵活、减少手术操作时间、避免骨折端再次移位、便于拍摄正侧位片等优势。此外，笔者认为，由于DAA入路可以直接暴露手术视野，在直视下进行复位，特别有利于陈旧性股骨转子间骨折的复位，不仅极大程度地降低了手术难度，同时也弱化了对于医生手术经验的依赖性，并且可以标准化手术操作，便于对基层医院的医生进行普及。此外，由于难复性股骨转子间骨折术中复位及内固定情况需要通过术中C型臂X线透视机进行确认，因此C型臂透视的质量和便捷性对于医生手术的过程及疗效具有一定影响。本研究中笔者通过抬高平卧位患侧臀骶部15°，既有利于避开了健肢的重叠，又便于拍摄到标准的股骨颈侧位片。本研究结果显示，在无牵引床条件下进行平卧位DAA入路治疗难复性股骨转子间骨折可以获得类似的疗效，术后Harris随访评分及负重行走的时间均与有牵引床条件下手术的患者类似。然而，无牵引床组的手术时间和术前准备时间均较短，同时术中透视次数明显少于有牵引床组，术中出血量、住院时间、复位情况均与使用牵引床进行手术治疗的患者无明显差异。

除平卧位外，侧卧位无牵引床方式进行股骨转子间骨折治疗也有文献报道。侧卧位的优势在于：寻找进针点时比较方便，便于暴露手术视野、有利于术中骨折切开复位。李明东等[18]比较了牵引床仰卧位与非牵引床侧卧位行PFNA内固定手术治疗股骨转子间骨折的手术疗效，结果显示，非牵引床侧卧位行PFNA内固定手术治疗股骨转子间骨折的术前准备时间和手术时间相对较短、同时术中出血量及透视次数少。然而，根据笔者经验，部分患者因体型等原因，在侧卧位时，由于患肢在上方，重力导致患者的闭合复位较平卧位时难度更大，且侧卧位时的透视难度较平卧位时更大。因此，笔者认为不能一成不变，需要根据不同情况对于患者的手术体位进行选择。

本研究不足：本研究为回顾性分析、样本量较小、随访时间较短，从前期的结果来看，无牵引床平卧位辅以DAA入路小切口治疗难复性股骨转子间骨折的具有一定疗效，后期仍需要延长随访时间、扩大样本量对结论进行验证。

综上，无牵引床平卧位辅以DAA入路小切口治疗难复性股骨转子间骨折可以在直视下、无牵引床条件下进行手术操作，可以获得和使用牵引床一样的临床疗效，具有简单、易学、硬件要求低、可标准化操作的优势，是一种简便、有效的治疗难复性股骨转子间骨折的方法，适用于在基层医院广泛推广，有利于提高基层医院对于这类疾病的治疗水平，改善基层地区这类患者治疗预后。