腹腔镜直肠癌前切除手术临时性造口术后不能闭合的危险因素分析

陶 俊，束宽山，郑 明，王贵和

(铜陵市人民医院 胃肠外科，安徽 铜陵 244000)

随着新辅助治疗的应用和腔镜技术发展，越来越多的直肠癌患者接受保肛手术。吻合口漏的发生也随着保肛手术增多而频发，尽管预防性造口对能否降低吻合口漏的发生仍有争议，但目前多数医师在行腹腔镜直肠癌保肛手术时仍选择临时性造口(包括预防性造口和挽救性造口)[1],以期在安全度过吻合口漏风险或吻合口漏治愈后再行造口闭合手术。但临床工作中发现并非所有接受临时造口患者都能如期行闭合手术。国外研究显示临时性造口不能闭合最终转为永久性造口的概率为9.5%～15%[2-3]。国内有关临时性造口转为永久性造口的报道尚少。本研究回顾性分析腹腔镜辅助直肠癌前切除并行临时性造口手术患者的临床资料，探讨临时性造口转为永久性造口的危险因素，以期在术前指导临床治疗及术后加强对高危人群的随访。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2012年1月～2019年12月在铜陵市人民医院胃肠外科行腹腔镜辅助经腹直肠癌前切除并行临时性造口手术患者的临床资料。纳入标准：①肠镜活检病理为腺癌；②行经腹直肠癌前切除并行临时性造口的患者；③所有患者均为末端回肠袢式造口；④按时接受随访。排除标准：①术后随访<6个月；②同时性肠道多原发癌。共168例患者纳入本研究，男95例，女73例，中位年龄59(40～78)岁，96例接受新辅助放化疗。腹膜反折以上肿瘤79例，腹膜反折以下89例。全组预防性造口144例，挽救性造口24例。本研究通过铜陵市人民医院伦理委员会批准。

1.2 临时性造口及永久性造口的定义 临时性造口包括预防性造口。有关临时性造口术后多久不能接受闭合手术就被认定为永久性造口，国内外文献均未明确指出，Den等[4]研究发现临时性造口超过1年未能接受闭合手术，绝大数患者失去还纳机会。本研究中将随访时间超过1年仍未闭合造口或最后一次随访时造口仍未闭合定义为永久性造口。

1.3 手术方式 所有患者术前接受直肠磁共振和胸腹部CT的临床分期，对于术前评估为局部进展期中低位直肠癌患者均于术前接受同步新辅助放化疗，并于放疗结束6～8周接受腹腔镜辅助全直肠系膜直肠前切除。即腹腔镜下完成组织分离和淋巴结清扫后，于脐下做一约4～5 cm切口去除标本，完成近端肠管放置底钉座，后重新建立气腹，经肛完成吻合。所有患者均接受末端回肠临时性袢式造口。

1.4 造口还纳标准 ①直肠指检肛门括约肌收缩功能正常，吻合口无狭窄并通畅。②肠镜检查吻合口通畅，无严重的改道性肠炎，无吻合口漏及狭窄。③经肛门碘水造影，未发现吻合口漏及狭窄。

1.5 随访方式及时间 采用门诊、电话、微信、住院等方式进行随访。手术后每2个月随访1次，随访时间超过一年或最后一次随访仍未接受造口闭合手术的患者定义为永久性造口。

1.6 统计学方法 应用SPSS 18.0统计软件进行数据处理。分类资料采用例数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法或秩和检验；计量资料采用M(P25,P75)表示，组间比较采用秩和检验。影响因素分析采用多因素Logistic回归分析(向前法)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 直肠癌患者术后随访情况及治疗 术后随访发现改道性肠炎92例，吻合口狭窄18例，吻合口漏35例，吻合口复发2例，远处转移10例。所有改道性肠炎经造口肠液肛门回输，口服谷氨酰胺等治疗后均治愈。吻合口狭窄经直肠指检或经水囊扩张后治愈8例。10例吻合口漏发展为经久不愈的窦道，见图1。

A.改道性肠炎;b.吻合口狭窄;c.吻合口漏;d.瘘管形成;e.造影吻合口狭窄;f.造影吻合口漏。

2.2 临时性造口闭合的一般情况 168例临时性造口患者中有134例(79.8%)成功还纳闭合，造口闭合时间距造口手术时间中位数4.3(3.2～6.2)个月；其中预防性造口患者成功完成闭合手术121例(84.0%)，闭合时间为3.6(3.0～4.3)个月；挽救性造口患者成功完成闭合手术13例(54.2%)，闭合时间为4.9(4.1～6.1)个月，采用预防性造口患者的造口闭合时间短于挽救性造口患者，差异具有统计学意义(Z=-4.607,P<0.001)。34例(20.2%)转为永久性造口。

2.3 临时性造口不能闭合的原因 34例临时性造口最终不能闭合，其中吻合口狭窄10例(29.4%)，吻合口漏10例(29.4%)，局部复发或远处转移12例(35.3%)，2例(5.9%)患者因一般情况差或存在合并症未接受还纳手术。

2.4 临时性造口不能闭合的危险因素分析 单因素分析显示，临时性造口不能闭合的因素有新辅助放化疗、吻合口漏、吻合口狭窄、术后局部复发、术后远处转移(均P<0.05)，见表1。将表1中P<0.10的变量进行多因素Logistic回归分析(向前法)。结果显示，仅有吻合口漏是临时性造口不能闭合的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表1 168例直肠癌患者临时性造口不能闭合的单因素分析

表2 直肠癌患者临时性造口术后不能闭合的多因素分析

3 讨论

改道回肠造口术可以减轻直肠癌前切除手术发生吻合口漏的临床症状，减少再次手术率，最近一项荟萃分析[5]显示吻合口漏更多见于未行回肠造口患者，但回肠造口组除吻合口漏外的并发症发生率显著高于无回肠造口组(OR=3.337,95%CI：1.570～7.093)。尽管接受回肠造口的直肠癌患者术后住院时间显著延长，且接受回肠造口的患者常伴有造口相关并发症和社会心理疾患[6]，但回肠造口的闭合手术是安全的，病死率低至0.4%[7]。然而有些临时性造口不能闭合，既往文献中直肠癌前切除术后总的造口逆转率为68%～92%[8]，本研究中造口闭合率为79.8%。

既往有关造口不能闭合的研究很少，荷兰一项有关术前接受放疗患者的研究显示，由于吻合口并发症(包括漏、瘘管或狭窄)而需要二次造口的病例，造口逆转率明显较低[4]。其他研究也发现在首次手术中出现吻合口并发症的患者中造口逆转闭合率下降[9]，并揭示由吻合口漏导致的狭窄和瘘管是造口关闭失败的主要原因。本研究挽救性造口24例中只有13例顺利完成造口闭合。进一步研究比较显示挽救性造口患者成功完成闭合手术率(54.2%)低于预防性造口患者(84.0%)，且两组在造口闭合时间上差异有统计学意义，因此在不能接受造口闭合手术患者中吻合口漏并发症显著升高。本研究中单因素分析显示新辅助放化疗、吻合口漏、吻合口狭窄等是造口不能闭合的因素，但多因素分析显示吻合口漏是造口不能闭合的独立危险因素。可能的原因[10]是吻合口漏导致长期慢性局部炎症反应，促进纤维瘢痕形成，导致吻合口狭窄从而间接影响造口闭合。本研究多因素分析未发现吻合口狭窄和新辅助放化疗是造口不能闭合的独立危险因素，但国内外部分学者支持这一观点[2,11]。可能与本研究病例数少有关，后期将增大样本量进一步验证。

复发转移和局部复发也是永久性造口的危险因素[12],本研究分别有12例远处转移患者和4例局部复发患者均未施行造口关闭手术。发生复发转移和局部复发的患者病情常急剧恶化,远期生存率低，此时进行还纳手术对患者来说更是一种负担。本研究未发现该高危因素可能与复发病例少以及随访时间短有关。未来仍需扩大样本量，延长随访时间及进行多中心研究。

综上所述，直肠癌前切除术中预防性造口和术后挽救性造口存在造口不能闭合永久化的风险，且回肠造口本身增加术后并发症的发生[13]。外科医生在制定手术方案时需个体化考虑患者的情况，改变以往直肠癌手术常规行回肠造口的做法[14]，遴选出需要造口的直肠癌患者[15]，审慎考虑临时造口可能的转归和影响因素，同时术前应充分告知患者及其家属造口的必要性和术后造口不能闭合的可能性，加强术后随访。