高血压脑出血患者术后并发脑水肿的相关危险因素分析〔1〕

李海军

(江西省上饶东信第五医院，江西 上饶 334000)

随着饮食改变及老龄化加剧，高血压发病率不断升高。高血压是诱发心脑血管疾病的危险因素，高血压脑出血(HICH)即为常见并发症，具有起病急、病情重、进展快等特点[1]。HICH发病后会严重损害脑组织，若治疗不及时或治疗方法不当会导致不可逆损伤，甚至威胁生命安全，患者预后较差[2-3]。临床治疗HICH以保守方法和外科手术为主，对于出血量少、病情轻的患者可行保守治疗，若出血量大、神经功能恶化时需首选手术方法，及时清除血肿，避免进一步损害神经功能[4]。但术后患者会出现一系列继发性损害，具体机制尚未明确。脑水肿的发病率较高，可导致患者出现颅内高压、脑疝，延长治疗时间，增加致残致死率。分析HICH术后脑水肿形成的危险因素，并针对高危因素制订干预措施，对改善患者预后有重要意义[5-6]。本研究探讨了HICH患者术后并发脑水肿的相关危险因素，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月—2021年12月我院收治的HICH患者96 例，其中男55 例，女41 例；年龄(69.21±5.28) 岁；体质量(65.39±7.67) kg；高血压病程(11.49±3.57) 年；出血部位：基底节62 例，脑叶15 例，丘脑19 例。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：有高血压治疗史；头颅CT和MRI检查可见明显出血；均接受手术治疗；临床资料完整。排除标准：伴有严重的脑室内出血；重要脏器功能衰竭；其他原因导致的出血；存在认知障碍或精神疾病；合并感染性疾病。

1.3 方法

所有患者均统一由手术组完成手术后进行相同的干预措施。根据患者术后是否出现脑水肿分为发生组与未发生组，统计两组临床资料，并进行组间对比，分析导致脑水肿发生的危险因素。临床资料包括性别、年龄、高血压病程、出血部位、发病至手术时间、糖尿病史、血肿量、手术方式、手术时间、术中有无活动性出血、有无血管损伤及血肿清除率情况。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 脑水肿发生率

96 例HICH患者经手术治疗后有30 例出现脑水肿，发生率为31.25%(30/96)。

2.2 单因素

发生组高血压病程≥10年、发病至手术时间≥6 h、血肿量≥30 mL、实施传统手术、手术时间≥3 h、术中有活动性出血和血管损伤、血肿清除率低占比均高于未发生组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组性别、年龄、出血部位、糖尿病史比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 HICH患者术后并发脑水肿的单因素分析 单位：例(%)

2.3 多因素

Logistic回归分析：高血压病程≥10 年、发病至手术时间≥6 h、血肿量≥30 mL、实施传统手术、手术时间≥3 h、术中有活动性出血和血管损伤、血肿清除率低是HICH患者术后并发脑水肿的独立危险因素(P<0.05且OR≥1)(见表2)。

表2 HICH患者术后并发脑水肿的多因素分析

3 讨 论

HICH是由于长期高血压导致脑内小动脉出现变性，管壁弹性变差，脆性增加，甚至出现纤维素样坏死，形成微小动脉瘤，一旦患者情绪激动或进行体力劳动时，血压骤升，小动脉瘤破裂[7-8]。HICH高发于基底节、丘脑等部位，发病后应进行积极治疗，阻止神经功能进一步受损，降低致残致死风险[9-10]。临床常采用手术清除血肿，控制病情进展，修复受损神经功能，挽救患者生命，改善患者预后。但HICH患者术后早期易继发形成脑水肿，对脑组织造成损害，影响脑组织循环及代谢，增加术后病死风险，成为临床亟需解决的难题[11-12]。

HICH患者术后并发脑水肿的具体机制不明，可能是发病后的脑血肿机械性压迫周围脑组织，以致局部脑血管痉挛，周围微循环出现障碍，导致缺血缺氧，引起脑水肿[13-14]。脑水肿的发生受多种因素影响，全面分析相关危险因素，并针对高危因素制订干预措施，或许能够减少脑水肿的发生[15]。本研究结果显示，96 例HICH患者经手术治疗后有30 例(31.25%)出现脑水肿；单因素分析发现，发生组高血压病程≥10 年、发病至手术时间≥6 h、血肿量≥30 mL、实施传统手术、手术时间≥3 h、术中有活动性出血和血管损伤、血肿清除率低占比均高于未发生组。Logistic回归分析：高血压病程≥10 年、发病至手术时间≥6 h、血肿量≥30 mL、实施传统手术、手术时间≥3 h、术中有活动性出血和血管损伤、血肿清除率低是HICH患者术后并发脑水肿的独立危险因素。分析原因如下。第一，高血压病程越长，患者脑动脉玻璃样变性风险越高，更易出现血管内膜下基质肿胀、脂质沉淀，使血管内膜脆性增加，破坏血管壁张力，影响脑循环功能，导致患者预后较差[16]。第二，患者发病后若未得到及时治疗，将加重血肿占位效应，时间越长血肿越牢固，增加脑水肿发生风险，且患者症状越严重，易出现不可逆的坏死情况，影响治疗效果，术后更易发生脑水肿[17]。第三，血肿量越多越易出现占位效应，且大量血肿渗漏的红细胞、凝血酶等血液成分均会加重脑水肿情况，增加术后脑水肿发生的概率[18]。第四，传统手术治疗创伤大，患者术后恢复慢，易出现感染情况，且血肿清除效果不如微创术式，而血肿清除不彻底导致脑水肿，影响患者预后[19]。第五，手术时间越长提示患者病情也相对更加复杂，且随着手术时间延长，术中再出血风险也较高，均会导致脑水肿发生。第六，术中有活动性出血是指术中出血部位的血液持续不断地渗漏，患者病情更加复杂，持续出血留置于创腔内，可起到明显的占位效应，导致脑水肿发生。第七，血管损伤后会破坏血脑屏障，增加毛细血管通透性，增多水分渗出，使得血管周围积聚水分，形成脑水肿，并加快其进展。第八，血肿清除率与脑水肿发生密切相关，血肿残留较多会因红细胞崩解产物与炎性介质对周围脑组织产生持续性损害，诱发脑组织凋亡，加重脑水肿发生。故临床主张在减轻手术创伤的前提下尽可能清除血肿，以减少脑水肿发生。

综上所述，HICH患者术后易并发脑水肿，高血压病程≥10 年、发病至手术时间≥6 h、血肿量≥30 mL、实施传统手术、手术时间≥3 h、术中有活动性出血和血管损伤、血肿清除率低是其独立危险因素，临床需予以高度重视，可针对高危因素制订干预措施，以减少脑水肿发生。