脐尿管炎性肌纤维母细胞瘤1例及文献复习

陈锦文，汪金荣

(1.中南大学湘雅三医院 器官移植科，湖南 长沙，410013；2.中南大学湘雅三医院 泌尿外科，湖南 长沙，410013)

炎性肌纤维母细胞瘤(inflammatory myofibroblastoma,IMT)是一种罕见的软组织肿瘤，通常发生在肺、腹部或盆腔，通常局限于局部，转移性疾病很少见，在所有肿瘤患者病例中不到5%[1]。IMT最常见的症状和体征局限于受影响的区域，但15%～30%的患者表现为发热、体重减轻、身体不适、小细胞性贫血、红细胞沉降率升高、血小板增多或多克隆高丙种球蛋白血症[2]。尽管IMT的组织学各不相同，但肿瘤通常由浆细胞、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞等梭形细胞组成[1]。IMT在消化系统中也较常见，但在泌尿系统中很少见，尤其是在脐尿管中，目前对脐尿管 IMT 知之甚少[3]。最近的研究表明，间变性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase，ALK)基因在某些IMT的发病机制中起一定作用，ALK编码一种通常只在神经组织中表达的受体酪氨酸激酶，ALK的重排会导致ALK受体酪氨酸激酶的不适当激活[4]。约1/2的IMT与ALK基因重排有关[5]。IMT主要发生在ALK阳性的儿童和年轻人，据报道中位年龄为9岁(3个月～47岁)[6]。ALK阳性的脐尿管 IMT主要发生在男性和非老年人，ALK阴性则常见于女性[7]，脐尿管IMT最常见的临床表现是下腹部肿块，区分肿瘤是起源于膀胱还是起源于脐尿管是非常重要的。手术切除是脐尿管IMT的最佳治疗方法，术后往往无需其他辅助治疗。考虑到IMT具有恶性潜能，有复发的可能性，需要长期密切随访[8]。

1 病例资料

1.1 一般资料

患者，男，24岁，因间歇性尿痛2个月余，脐周疼痛7 d入院。入院诊断为：脐尿管占位。既往病史无特殊。个人史：吸烟5年，每天1包。否认传染病及家族遗传病史。体格检查：腹部平坦，腹肌软，无压痛，未扪及肿块。尿道外口未见异常，无脓性分泌物。入院后查尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、血常规检验正常。心电图、胸部X线检查结果正常，CT结果示：脐尿管与膀胱前壁交界处见大小约3.5 cm×3.0 cm的椭圆形肿块，边界清晰(图1)。

图1 腹部CT-冠状面和横断面Fig.1 Coronal and transverse sections of abdominal CT

1.2 手术方式和步骤

全麻下3D腹腔镜下脐尿管肿块切除+膀胱部分切除术。

手术主要步骤：患者取平卧位，术区常规消毒，铺巾、单。于脐孔上缘弧形切开皮肤约1.0 cm,Veress针穿刺腹腔，建立气腹(压力12 mmHg),从切口置入10 mm Trocar及腹腔镜，监视下分别于麦式点处及反麦式点处置入10 mm及5 mm Trocar。腹腔镜下观，见脐尿管与膀胱顶壁交界处有一大小约3.5 cm×3.0 cm的椭圆形肿块，肿块周围脂肪组织皂化。距肿块周边约1 cm环形切开膀胱顶壁，继续游离脐尿管至肚脐位置，完整切除肿瘤及脐尿管全长。以2-0可吸收线连续缝合膀胱壁切口，将肿瘤与脐尿管放入标本袋，扩大穿刺切口后取出。腹腔镜下彻底止血，盆腔留置F22硅胶引流管1根。手术历时2 h，术中失血约20 mL。

1.3 病理结果

脐尿管肿瘤与周边分界尚清，切面呈灰黄、灰褐色，实性、质地稍韧；脐尿管组织：脂肪及纤维肌性条索状物，符合残留的脐尿管结构，见少量炎细胞浸润。HE染色：梭形细胞瘤样增生，伴变性、坏死，见含铁血黄素沉积，周边少许炎细胞浸润，病变与周边组织边界欠清，结合免疫组织化学考虑IMT；免疫组织化学：ALK(+)，CKpan(少数阳性)，Desmin(+)，SMA(+)，Ki67(10%)； S100(-)，Myogenin(-)，H-cadesmon(-)，β-catenin(核-)，MUC4(-)，STAT6(-)，TLE1(-)，HMB45(-)(图2)。

图2 HE染色及免疫组织化学(×200)Fig.2 HE staining and immunohistochemistry(×200)

1.4 预后

患者住院7 d，尿痛、脐周疼痛症状缓解准予出院，术后2个月、1年复查时无阳性体征，CT检查无复发，嘱其定期复查，不适随诊。

2 讨论

IMT于1939年由BRUNN[9]首次在肺部发现。1954年UMIKER等[10]将IMT命名为炎性假瘤。虽然IMT长期被认为是一种良性肿瘤，但其临床症状、放射学表现和显微镜下的形态都与恶性肿瘤相似，该病的性质也一直存在争议[11]。因此也产生了诸多不同的名称， 如浆细胞肉芽肿(plasmacell granuloma)、肠系膜黏液错构瘤(omentalmesenteric myxoid hamartoma)、炎性肌纤维组织增生(inflammatory myofibrohistiocytic proliferation)、炎性肌纤维母细胞肉瘤(inflammatory myofibroblastic sarcoma)、炎性纤维肉瘤(inflammatory fibrosarcoma)等[12-14]。2013年WHO软组织肿瘤分类将其定义为由肌纤维母细胞和成纤维细胞性梭形细胞组成的独特性肿瘤，伴浆细胞、淋巴细胞和/或嗜酸性粒细胞的炎症浸润，主要出现在儿童和年轻成人的软组织和内脏中，将其归类为IMT[15-16]。

IMT是一种少见疾病，直到ROTH[17]在1例32岁的女性患者膀胱发现这种肿瘤，泌尿系统IMT才首次被报道。此后，其他学者也在泌尿系统的其他部位发现了该肿瘤，但很少在脐尿管中被发现，经文献搜索只发现了11例脐尿管IMT，加上目前发现的1例总共是12例[17-22]。

脐尿管是来源于泌尿生殖窦(膀胱的前身)和尿囊(卵黄囊的一部分)的残留物。脐尿管疾病主要包括窦或囊肿形成、感染、结石形成或钙化。脐尿管肿瘤比较罕见，其中，95%是上皮性肿瘤，5%是间叶性肿瘤，而且以恶性肿瘤为主(大约90%是腺癌)[23]。由于该疾病的发病较罕见，临床对于脐尿管ITM的认识仍然不足，易造成本病的漏诊、误诊。临床研究多集中于个案报道，缺乏系统的分析。

脐尿管IMT的临床表现可因位置、大小、是否侵犯膀胱等因素而有所不同。如果肿瘤侵袭和压迫膀胱或者侵犯周围器官组织，患者会出现血尿、排尿困难、腹部肿块和膀胱刺激症状。如果膀胱镜检查及组织活检显示肿瘤未侵犯黏膜层，患者可能仅出现无痛性肿块，无肉眼血尿和膀胱刺激症。下腹部肿块也是此病常见的体征，因此，如果患者有下腹部肿块，除外膀胱、女性子宫附件、下消化道疾病，医生应该考虑患者是否有脐尿管IMT。虽然脐尿管恶性肿瘤常见的临床表现包括血尿、疼痛、尿路刺激、腹部肿块、脐部引流等症状，容易与脐尿管IMT相混淆，但后者极少伴有脐部分泌物。如果出现分泌物，可能与近端脐尿管IMT侵犯腹壁和未闭合的脐尿管有关。极少数患者有细菌性尿，可能是由远端脐尿管IMT侵犯膀胱引起感染所致[7, 24-25]。 临床上IMT常需与膀胱良恶性肿瘤、脐尿管囊肿、脐尿管腺癌、平滑肌肉瘤相鉴别。脐尿管肿瘤一般位于膀胱上方，未伸入膀胱壁，但当肿瘤发生在肌肉内或黏膜内时，判断是原发性膀胱肿瘤还是脐尿管肿瘤就会比较困难[25]。

确诊主要依靠病理，肉眼观肿瘤为菜花样、类圆形或者包块样。病灶周围组织可有水肿， 甚至有灰白色样坏死物质形成[26]。一些病理学家认为IMT不仅与创伤和免疫抑制状态、炎症、病毒或细菌感染有关，而且与某些染色体畸变之间存在关联，如2号染色体中2p23上的ALK基因重排与转移。ALK是一种酪氨酸激酶受体，是胰岛素生长因子超家族的成员，由肿瘤成纤维细胞表达。虽然ALK-1已成为IMT的特异性标志物，但敏感性不高，ALK免疫反应性的缺乏并不排除IMT[27-29]。正是因为ALK基因重排与转移证明了IMT的肿瘤特性[30]。

关于脐尿管IMT的治疗方法目前国际和国内尚无统一的临床诊疗指南及专家共识。由于其形态学和免疫组织化学特征与其他部位IMT相同，生物学行为相似，所以具有局部复发风险和低转移潜力。此病容易被误诊，予以抗感染等对症治疗，尿痛症状缓解，有些患者因此可能拒绝下一步治疗。目前多数学者推荐首选外科手术治疗，本例患者行腹腔镜下脐尿管肿物切除送病检才确诊为脐尿管IMT，免疫组织化学提示ALK阳性，膀胱灌注化疗药物是不推荐的[31]。

综上所述，IMT预后良好，术后只需完善膀胱镜、泌尿系B超或下腹部CT复查疾病是否复发，并嘱其定期复诊。但脐尿管的IMT病例少，需要更多的临床实践指导治疗。