以家庭为中心的赋权模式在脑出血偏瘫患者早期康复中的应用

邓利华,方艳春,杨金美,危超奇,张媚娜,李红艳

(1.南华大学 护理学院，湖南 衡阳，421001；2.邵阳学院附属第一医院 神经外科，湖南 邵阳，422001；3.邵阳市中心医院 健康教育管理办，湖南 邵阳，422000)

脑卒中的患病率、病死率、致残率均较高[1]，社会老龄化及国民生活方式的不健康，使脑卒中的发病率呈逐年上升趋势，成为我国常见死因和致残因素。脑出血是常见的卒中类型，2017年我国出血性脑卒中患病率为424/10万，卒中病死率149/10万[1]。脑出血致残率高，幸存者中仅12%～39%不会遗留残疾[2-3]，这种高致残性给患者的日常生活造成严重影响。有研究表明早期运动康复对偏瘫患者运动功能及自理能力的提高具有积极作用[4-5]。如何提高患者的运动康复效果，改善肢体功能障碍，降低致残率，成为研究的热点。以家庭为中心的赋权模式(family centered empowerment model,FCEM)[6]是以家庭为中心，赋予患者及其他家庭成员权力，以提高患者的健康水平。目前该模式被应用于一些其他疾病的研究，并取得不错效果[7-10]。本研究选取60例脑出血偏瘫患者，探讨以家庭为中心的赋权模式对脑出血偏瘫患者运动功能及日常生活活动能力的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2020年7月至2021年2月在邵阳学院附属第一医院(以下简称我院)住院的脑出血偏瘫患者60例，根据不同病区分为对照组和干预组，每组各30例。纳入标准：(1)均符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》中的脑出血诊断要点[11]，结合头部CT、MRI确诊；(2)无认知障碍，能正常沟通，年龄≥18周岁；(3)初次发病且计划住院时间≥3周；(4)入院前肢体活动正常，入院时单侧肢体偏瘫。排除标准：(1)患有严重心血管系统、呼吸系统等疾病；(2)已参与类似相关研究或中途退出本研究。本研究已通过邵阳学院附属第一医院伦理委员会审核，所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组

予以脑出血常规护理和早期运动康复，康复训练内容包括良肢位的摆放、关节活动度的被动和主动运动、坐立行及日常生活训练等[12]。在患者康复训练的初始阶段，责任护士告知患者及照顾者我院康复医学科公众号发布的运动康复视频的观看方法。

1.2.2 干预组

在脑出血常规护理和早期运动康复的基础上，接受以家庭为中心的赋权干预。具体方法如下：

成立由医生、康复治疗师和护士组成的赋权指导团队。赋权团队与患者及照顾者建立良好的信任关系，向其发放《脑出血知识宣教手册》，关系建立后，赋权团队创建微信群，向患者及照顾者推送我院康复医学科公众号，指导其观看公众号发布的运动康复视频。赋权团队根据赋权理论的5个基本步骤对患者及照顾者实施干预，第1周2次，后每周1次，每次1 h。

(1)确立问题。赋权团队与患者进行一对一交流，照顾者陪伴在侧。赋权团队以提问的方式来评估患者的需求，如“您了解自己所患的疾病么？”“您目前存在哪些问题？”“你最想解决的问题是什么？”赋权团队根据评估的内容以及结合患者自身的情况，对其作针对性的宣教，并对照顾者讲解家庭在患者运动康复过程中的重要性，照顾者不仅提高了对照顾作用的认识，同时对疾病的相关知识以及患者存在的问题、需求进行了初步的了解，以便为患者提供更好的照顾。患者及照顾者提出的疑问，赋权团队给予解答，并引导其明确自身存在的问题。

(2)表达情感。患者问题明确后，赋权团队加强与患者的沟通、交流，鼓励其表达内心的感受，宣泄由疾病带来的不良情绪，照顾者亦可向赋权团队表达在照顾过程中存在的担忧、焦虑等心理压力，赋权团队通过倾听进一步了解患者及照顾者的需求，通过向其讲述成功案例增加患者及照顾者战胜疾病的信心，并给予其心理支持和安慰。这一步主要体现赋权团队的共情能力，给予患者及照顾者鼓励和支持，对其想法不作任何判断。

(3)设立目标。赋权团队与患者及照顾者沟通，通过提问的方式，如“这个问题给你带来什么不便？”“你需要处理这个问题吗？”“你想如何处理？”来引导其制定切实可行的目标，如良肢位的摆放、患肢的被动运动逐渐过渡到主动运动，坐立行的训练及日常生活训练。在此过程中，赋权团队不能给患者及照顾者强加目标，且注意目标的合适度。目标太大导致无法实现，患者及照顾者会产生挫败感，丧失信心；目标太小容易实现，患者及照顾者毫无成就感，积极性会降低。

(4)制定计划。目标设定后，鼓励患者根据自己的体力、耐力及心肺功能情况从运动的时间、强度、频率等制定康复运动计划表，赋权团队评估其可行性，并授权给照顾者，让其参与对患者的管理，担负起患者运动康复训练的指导、监督及协助责任，在患者难以坚持时给予强有力的支撑。在照顾者协助的过程中，赋权团队指导其针对患者的偏瘫情况及活动能力进行相应的协助，激发患者的潜能，而不是全程协助，以防过度照顾的发生，从而降低患者的主观能动性。赋权团队鼓励照顾者将患者的康复运动计划制作成行为记录单，这样可以起到提醒、督促、记录计划执行情况的作用。照顾者将行为记录单贴在醒目的位置，患者每完成1项后，照顾者就用“√”做个标记，这样不仅可以保证计划实施的连续性，还可使患者更有成就感，增强其自信心。照顾者将患者每天的运动康复训练制作成视频，并在微信群中打卡，赋权团队给予点赞鼓励，并针对视频中患者康复训练动作的不规范之处进行指正。同时，患者之间可以互相鼓励、支持以及经验分享，从而提高其自信心和依从性，照顾者之间亦可以交流照顾的经验，互相倾诉所感所得。赋权团队每周二、四、六下午和患者及照顾者进行面对面探讨、交流，针对患者及照顾者存在的疑惑及困难，赋权团队给予及时解答。

(5)效果评估。赋权团队根据康复计划表评估患者的目标完成情况，对未完成的目标和计划，鼓励患者及照顾者共同查找失败的原因，并做出整改，把措施写入计划表内。对患者已完成的目标和计划以及照顾者的照顾作用予以肯定，增加其自信心，提高积极性，鼓励患者及照顾者向其他患者及照顾者进行经验分享。

1.3 研究工具

1.3.1 一般资料

包括社会人口学资料(年龄、性别、文化程度等)及偏瘫部位。

1.3.2 Fugl-Meyer 运动功能评价量表(Fugl-Meyer assessment,FMA)

FMA[13]常用于脑卒中患者运动障碍的评估。它是由瑞典学者Fugl-Meyer在Brunnstrom量表的基础上进一步发展细化所得。Fugl-Meyer量表包括肢体的反射、屈肌、伸肌共同运动、分离运动以及协调性与速度等几大方面，总分100，分值越高，运动功能越强。该量表内容较全面，能有效评估患者的肢体运动功能，因此，在临床上广泛用于偏瘫患者上下肢运动功能状况的评定。

1.3.3 改良Barthel指数评分量表(modified Barthel Index，MBI)

MBI由SHAH等[14]于1989年在巴氏指数(BI)的基础上改良而来，常用于日常生活活动能力的评估。MBI评定内容包括进食、如厕、大便控制、小便控制、转移、平面步行、上下楼梯、修饰、穿衣和洗澡十个方面，总分100。分值越高代表患者依赖程度越小。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 一般资料比较

两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者干预前后FMA评分比较

干预前两组患者FMA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。干预3周后，两组患者FMA评分均有提高，且干预组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组患者干预前后FMA评分比较

2.3 两组患者干预前后MBI评分比较

干预前两组患者MBI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。干预3周后，两组患者MBI评分均有升高，且干预组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组患者干预前后MBI评分比较

3 讨论

脑出血患者的肢体运动功能障碍严重影响其日常生活活动能力，降低其生活质量，并给患者及家庭带来巨大的经济负担。以家庭为中心的赋权模式将医护人员、患者、家庭三者相结合，共同参与管理疾病。研究结果显示，以家庭为中心的赋权模式可以有效提高患者的运动功能和日常生活活动能力，与孙喜风等[15]研究结果一致。探究其原因，可能包括以下几点：(1)以家庭为中心的赋权模式通过提问的形式使患者对自身所患疾病进行充分的了解，有效提高对疾病的知晓度和认知度，而疾病的知晓度和认知度是患者依从性的重要影响因素[16-17]，金宇妍等[18]认为患者依从性水平的高低决定偏瘫患者康复训练的积极性和主动性，进而影响康复的效果。因此，本研究通过以家庭为中心的赋权干预，提高了患者运动康复训练的依从性，从而更好地配合治疗师进行康复训练，提高康复效果。(2)本研究中，赋权团队通过赋权给患者及照顾者，使其积极参与决策，自行制定康复目标和计划，充分调动其积极性，提高其参与度和依从性，使其从被动接受转变为主动配合，自我管理更为有效，从而优化康复训练效果，与邓翠珍等[19]、罗权平等[20]研究结果类似。(3)赋权团队通过授权给患者，使其制定了切实可行的运动康复计划表，并形成了规范的行为记录单，随着行为记录单上标记的“√”越来越多，患者的运动依从性随之越来越高，运动功能因此明显提高。且在结果评价阶段，患者对未完成的康复目标和计划进行自我反思，提出整改措施，使计划能更有效地执行，有助于康复目标的实现。(4)赵丽华等[21]研究指出，缺乏家庭成员支持的脑卒中患者，康复锻炼依从性差。以家庭为中心的赋权模式将医护人员、患者、家庭三者有效地结合，在整个干预方案的实施过程中，赋权团队及照顾者不断地给予患者鼓励与支持，语言激励、行动激励及家庭激励可以缓解患者的负性情绪，提高自我效能及依从性[22]，从而使患者更好地面对疾病所带来的影响，积极配合治疗和康复，有助于提高患者的运动功能。(5)在本研究中，赋权团队通过授权给照顾者，使其担负起患者运动康复训练的指导、监督责任，且根据患者的活动能力给予相应的协助，有利于激发患者的潜能，照顾者的照顾作用也得到充分体现，从而有助于患者的运动功能的提高。(6)微信群的建立、视频打卡及经验的分享使患者之间可以相互交流及鼓励，提高其自觉性和自信心，从而有助于患者的康复。

综上所述，以家庭为中心的赋权模式在脑出血偏瘫患者早期康复中的应用效果显著，对肢体活动功能的改善及生活质量的提高具有积极意义。但存在一些局限性，纳入样本量较少，干预的时间较短，未对患者的后期康复进行追踪随访，后期研究应予以改进，进一步探讨其远期效果。