维持性透析患者非恢复性睡眠与生存质量的关系

张海燕，张根萍，张甘茂，陈莎，夏丝枚,吴晓娜，颜伟健

(1.邵阳学院附属第二医院 肾内风湿免疫科，湖南 邵阳，422000；2.邵阳学院附属第二医院 护理部，湖南 邵阳，422000；3.浏阳市中医医院 肾病风湿免疫科，湖南 浏阳，410300；4.广州中医药大学 护理学院，广东 广州，510006)

维持性透析是肾脏替代治疗的主要手段，在延长患者生存时间以及维持患者生存质量等方面发挥重要作用。随着医学模式的转变，生存质量逐渐成为透析患者综合评价透析效果的重要指标[1]。随着透析龄增加，多数患者会出现睡眠障碍。非恢复性睡眠(nonrestorative sleep，NRS)是在正常睡眠时间下出现的一种醒后不清醒的状态，被美国精神障碍诊断与统计手册(diagnostic and statistical manual of mental disorders-IV,DSM-IV)列为失眠的特征之一[2]，成人患病率高达35%。NRS可导致患者生理节律紊乱，活动能力下降，严重影响患者的生活质量[3]。然而目前维持性透析患者NRS和生存质量之间的关系尚不明确，临床工作者无法对患者的睡眠和生存质量进行评估和针对性干预。本研究拟探讨维持性透析患者NRS与生存质量的现状以及生存质量的影响因素，以期为临床干预提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

采用随机抽样法，于2021年10月至2022年1月选取邵阳学院附属第二医院、浏阳市中医院和广东省中医院3个研究中心的透析期患者。纳入标准：(1)年龄在18～80岁；(2)进行规范性透析治疗，且透析时间≥3个月；(3)自愿参与并签署知情同意书。排除标准：(1)有认知障碍、精神疾病者；(2)后期更改透析或治疗方式者；(3)正在服用镇静催眠类药物者；(4)生活不能自理者。最终共发放调查问卷335份，剔除6份无效问卷，共回收329份有效问卷，有效回收率为98.21%。本研究获得邵阳学院附属第二医院伦理委员会批准。

1.2 研究工具

本研究的调查问卷包含3部分：(1)一般资料调查表，包括性别、年龄、文化程度、家庭经济、确诊时长、透析方式等；(2)非恢复性睡眠量表(non-restoralive sleep scale,NRSS)：评估患者近1个月内的NRS状态[4]。该问卷共有12个问题，包括主观睡眠后恢复感、身体症状、白天功能症状和情绪症状4个维度，均采用1～5分等级评估，总分60。负面措辞项目在计分前会被反转，总得分越低，NRS程度越严重，说明醒后自觉清醒度越低。该量表的Cronbach’s α系数为0.92；(3)肾脏病生存质量简明量表(kidney disease quality of life,KDQOL-36TM)：该表由美国肾脏病生存质量工作组设计，专门用于测评肾脏病和透析患者的生存质量。本研究采用KDQOL工作组网站上KDQOL-36TM中文翻译版量表，该表包括 SF-12 通用部分的生理健康评分(physical component summary scale,PCS)、心理健康评分(mental component summary scale,MCS)以及肾脏疾病部分的肾脏疾病负担(burden of kidney disease,BKD)、肾脏疾病症状/问题(symptom/problem list of kidney disease,SPKD)、肾脏疾病影响(effects of kidney disease,EKD)5个子量表。SPKD、BKD和EKD 3个子量表得分均值为肾脏疾病部分的得分(kidney disease component summary,KDCS)。KDQOL-36TM采用百分制进行计算，0分代表最差，100分代表最好，每个问题的每个水平均为等距设置。本研究采用美国兰德公司网站(www.rand.org/health/surveys_tools/kdqol)上的Excel评分模板对KDQOL-36量表进行评分，分数越高代表生存质量越高。5个子量表的Cronbach’s α系数为0.69～0.78，内部一致性较好。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 一般人口学资料

参与有效调查的329例患者中，年龄为22～80(59.40±12.76)岁；NRS程度利用“±1SD”可视化分箱划分为3组，其中，NRS严重程度的患者占比10.90%，详见表1。

表1 透析期患者一般资料

2.2 NRS与生存质量的现状分析

NRS得分为38.46±4.38，各维度得分雷达图显示，情绪症状得分最低，身体症状得分最高，见图1(a)；透析期患者的肾脏病相关生存质量得分为69.00±13.39，雷达图显示生理和心理健康得分相对较低，见图1(b)。

图1 NRS和生存质量得分雷达图Fig.1 Radar plot of nonrestorative sleep and quality of life scores

2.3 NRS与生存质量的相关性分析

Pearson相关性分析表明，NRS与生存质量各维度得分之间呈正相关。其中身体症状、问题维度及NRS总分都呈强相关，主观睡眠后恢复感与NRS总分呈强相关，疾病影响与肾脏疾病负担及生理健康维度呈强相关。相关性热图的紫色代表正相关，颜色越深表示相关程度越高，详见表2和图2。

图2 NRS与生存质量总分及各维度的相关性热图Fig.2 Heat map of the correlation of nonrestorative sleep with quality of life total scores and their dimensions

2.4 生存质量的影响因素分析

以肾脏相关生活质量、SF-12生理健康和SF-12心理健康为因变量，NRS程度和一般资料为自变量，单因素分析结果见表3，家庭经济和NRS是生存质量的重要影响因素。将单因素分析中具有统计学差异的变量纳入多元线性回归分析，多分类变量设置哑变量，采用逐步回归分析。结果显示，家庭经济和NRS是3个因变量的影响因素，年龄和职业状态在生理健康水平上具有显著差异，替代疗法在心理健康水平上差异具有统计学意义(P<0.05，表4)。

表3 透析期患者生存质量的单因素分析

表4 透析期患者生存质量的多元线性回归

3 讨论

本研究发现，维持性透析患者的NRS得分为38.46±4.38，处于中等水平，远低于LI等[6]关于中国成年人相关研究所呈现的NRS水平[(64.77±12.75)分]。这可能与患者生理因素(临床并发症如贫血、尿毒症皮肤瘙痒等)、心理因素(焦虑与抑郁)、生活习惯(如吸烟)、透析模式和充分性等有关[7-9]。患者的情绪症状较为严重，在长期的透析治疗中，患者因生理机能、经济负担、家庭角色转变等出现不同程度的焦虑与抑郁情绪，严重影响睡眠质量。这提示医护人员在临床治疗中应尽早识别患者存在或潜在的焦虑、抑郁情绪，如为情绪障碍的患者实施认知行为疗法(cognitive behaviour therapy, CBT)[10]，转移患者对失眠的注意力，改善患者的心理状况，提高睡眠质量。

患者的肾脏病相关生存质量得分为69.00±13.39，处于中等偏上水平。生理健康水平明显低于心理健康水平，并且肾脏疾病负担得分最少，表明透析期患者的生存质量受到肾脏疾病等生理负担影响较大，与文献[11-12]研究结果相似。维持性透析纵然能延长患者的生命，但同时也增加了患者的生理和心理负担，包括容易引发各种并发症、昂贵的医疗费用、日常生活与饮食被控制以及社会和家庭角色的转变等[13-14]，患者容易产生诸多负性情绪，严重者影响睡眠质量和生存质量。所以,临床工作者应及时了解患者的现实困难以及心理健康状况并提供针对性干预，提升患者的生存质量，进而提高临床透析效果。

多元线性回归结果显示，家庭经济和NRS是3个因变量(KDCS、PCS、MCS)的共同影响因素。有调查发现，透析患者支付透析治疗以及相关药品、检查等年均次费用高达12 758美元，家庭经济情况越好，患者心理负担越轻，能更积极地面对疾病所带来的影响[15]。NRS严重的患者，醒后清醒度较低。由于生理疾病和体内毒素的积累，患者的睡眠恢复能力弱于健康同龄人，从而导致白天精神状态差，疲劳感和不安感增加了他们的心理负担，也间接导致潜在的健康问题，降低患者的生存质量。然而，目前有关NRS与生存质量之间的病理机制尚不明确，所以未来研究可从纵向设计的角度研究这两者之间的病理机制和心理水平。

此外，年龄和职业状态在生理健康水平上差异有统计学意义(P<0.05)。年龄越大，全身脏器结构和生理机能逐渐衰退，合并多种基础疾病，容易引起严重合并症或并发症；并且老年人的生活自理能力差，肾脏透析更是加重了他们的疾病负担，生存质量明显低于青年患者[16]。同理，在职的患者相对已退休的患者年龄较低，生理机能水平较高；另一方面在职的患者能够在工作岗位上找到自己的价值，转移对疾病本身的过度关注，所以生存质量高于无业或者退休的患者[17]。

腹膜透析患者的心理健康水平高于血液透析患者，与多数研究结果相似[18-19]。这可能是血液透析需要在医院完成，治疗前需要反复穿刺，增加了生理疼痛和心理负担；环境也相对封闭，精神压力较大，社交活动相对减少，患者容易出现负面情绪。而腹膜透析操作技术相对简单，患者在家中可自行操作，减少度医护人员的依赖感和治疗环境的不适感，同时对生活、工作等影响相对较小，因此,在情绪职能、心理健康状况等方面要优于血液透析患者。这提示临床工作者应动态关注患者的心理健康水平，尤其是血液透析患者，及时提供心理支持干预，提高患者的生存质量。

综上，维持性透析患者NRS和生存质量水平不容乐观，年龄、职业状态、家庭经济、透析方式和NRS是影响患者的生存质量的重要因素，为临床工作者针对性干预透析患者提供参考依据。但采用横断面设计且样本量较小，下一步将采用多中心、大样本、纵向的角度去设计研究。