腹腔镜结肠癌根治术老年患者术后认知功能障碍危险因素分析*

章 庆，陈 卉，周述芝△，钱厚霖，黄小玲

1.泸州市人民医院 麻醉科（泸州 646000）； 2.雅安市人民医院 麻醉科（雅安 625000） 3.西南医科大学附属医院 麻醉科（泸州 646000）；4.成都市龙泉驿区第一人民医院 麻醉科（成都 610100）

结肠癌是临床常见的恶性消化道肿瘤，好发于中老年人，尤其是65岁以上老年人[1]。随着腹腔镜技术的不断进步，腹腔镜结肠癌根治术因具有创伤小、疼痛程度低等优势，已取代开腹结肠癌根治术成为结肠癌的主要治疗方法[2]。术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是指患者手术后出现精神失常、人格变化、社交能力及认知能力降低，在老年患者中尤为常见[3]。研究[3-5]表明，POCD会延长患者住院时间，增加术后病死率，甚至发展为永久性认知功能损害。为减少腹腔镜结肠癌根治术老年患者POCD的发生率，促进患者快速康复，探究POCD的危险因素以采取相应的预防措施尤为重要。有研究[6]发现，血压变异性（blood pressure variability，BPV）增高的帕金森病患者其认知功能障碍更加严重。目前关于术中BPV变化与POCD发病率相关性的研究较少。本研究旨在探讨老年腹腔镜结肠癌根治术患者POCD与术中BPV变化的相关性，以期为降低POCD发生率，提高老年结肠癌根治术患者的恢复质量提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选 取2015年9月 至2021年1月 于 西 南 医 科大学附属医院和泸州市人民医院行腹腔镜结肠癌根治术的93例老年患者为研究对象，纳入标准：1）气管插管静吸复合全麻下行腹腔镜结肠癌根治术； 2）年龄≥65 岁；3）美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准： 1）术前合并痴呆；2）术前合并脑肿瘤、带后遗症的脑梗死及脑出血史；3）围术期出现低氧血症[血氧饱和度（SpO2）＜90%）]；4）药物滥用史或（和）酗酒史。

1.2 麻醉方法

采用气管插管静吸复合全身麻醉，麻醉诱导为丙泊 酚1.0～1.5 mg/kg，舒 芬 太 尼0.15～0.20 μg/kg，苯磺顺阿曲库铵0.2 mg/kg。术中以瑞芬太尼和苯磺顺阿曲库铵静脉泵注，七氟烷吸入维持麻醉，维持呼气末二氧化碳分压（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）为35 ～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 Kpa），脑电双频指数（bispectral index，BIS）为40～60。术毕拔管送麻醉恢复室（postanesthesia care unit，PACU），术后3 d内使用静脉自控镇痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）法缓解术后疼痛。

1.3 观察指标

术前1 d访视患者，记录其年龄、性别、身高、体重、文化程度等一般情况。使用简易精神状态检查量表（minimum mental state examination，MMSE）评 价患者的认知功能状态[5]。该量表包含时间、地点定向、语言即刻记忆等19个项目。若小学学历患者MMSE 得分＜20分、中学及中学以上学历＜24分则认为术前合并痴呆［7］。MMSE量表于1975年由Folstin编制，作为经典的认知功能和痴呆评估量表，在国内外广泛应用于临床。英文版MMSE量表具有良好的信度和效度[8]。中文版MMSE量表敏感度为92.5%，特异度为79.1%[9]。术中每5 min记录一次患者血压，包括收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和平均动脉压（MAP），根据参考文献[10]计算术中BPV，拔除气管导管前记录患者指尖血糖，记录术中失血量。术后24 h检测白细胞介素6 （IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平。术后3 d使用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估患者的疼痛程度：使用一根标记有0～10数字的直尺（0代表无痛，10代表无法忍受的剧痛），患者根据主观感受选择相应的数字代表疼痛的程度。术后7 d使用MMSE评估患者认知情况。POCD判定标准：术后MMSE得分较术前下降≥2分[3]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的定量资料采用（）表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的定量资料采用M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。定性资料采用例数（%）表示，组间比较采用χ2检验。使用Logistic相关性分析筛选出POCD的独立危险因素，计算各危险因素的优势比（OR）及95%可信区间（95%CI）。检验水准α除特别说明外均设定为0.05。

2 结果

2.1 两组患者术前一般资料比较

本研究初期设计纳入100例患者，因术后5例无法配合评估，2例拒绝继续参与研究，最后纳入93例。根据MMSE评估结果将患者分为POCD组（n=23）和非POCD组（n=70）。单因素分析显示，两组年龄、体重、体重指数、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；POCD组高龄占比高于非POCD组，差异有统计学意义（P＜0.05）；POCD组术前MMSE评分低于非POCD组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者术前一般情况比较[ ，n（%），M（P25，P75）]

2.2 两组患者术中观察指标比较

两组患者气管拔管前血糖、术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；POCD组患者SBP变异性、MAP变异性和DBP变异性指标均高于非POCD组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者术中观察指标比较[M（P25，P75）]

2.3 两组患者术后观察指标比较

两组患者术后前3 d VAS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后24 h POCD组TNF-α、IL-6水平均高于非POCD组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者术后观察指标比较[M（P25，P75）]

2.4 两组患者术后发生POCD的危险因素

以单因素分析中差异有统计学意义的观察指标作为Logistic分析的自变量进行相关性分析。结果显示，与POCD发生有关的独立危险因素包括高龄（≥75岁） （OR：12.110，P=0.010，95%CI：1.837～79.821）， 术前低M M SE得分（OR：0.527，P=0.019，95%CI： 0.308～0.901），MAP变 异 性（OR：1.017，P=0.016，95%CI：1.005～1.028）（表4）。

表4 两组患者术后发生POCD的多因素Logistic回归分析

3 讨论

相较于传统的开腹结肠癌根治术，腹腔镜结肠癌根治术具有创面小、疼痛程度低等优点，在手术医师和患者中的接受度越来越高[11]。腹腔镜结肠癌根治术需构建二氧化碳气腹且手术时间较长，因此患者在手术过程中易出现二氧化碳蓄积，导致高碳酸血症。血液中二氧化碳分压升高会使患者交感神经兴奋性增加，心率增快、血压上升，从而导致心脏耗氧量快速增加，血液中动脉血氧分压水平降低；同时机体中的二氧化碳分压长时间处于较高水平可导致脑代谢需求量增加，进而增加发生神经损伤的风险。有研究[11]显示，腹腔镜手术对老年结肠癌患者认知功能的损害大于开腹手术。因此，研究腹腔镜结肠癌根治术患者POCD的危险因素以减少POCD的发生，对促进老年患者快速康复，提高术后恢复质量具有重要的临床意义。

有研究[3-5]发现，全麻下非心脏大手术的老年患者术后7 d POCD发生率为20.6%～25.8%。本研究中腹腔镜结肠癌根治术老年患者POCD发生率为24.73%，与国内外研究报道相似。本研究将麻醉方式、麻醉药物种类和用量进行了统一，以减少麻醉方式和麻醉药物对研究结果的影响。目前有研究[12]发现，高龄是POCD唯一确定的危险因素，且随着年龄的增加，发生率越高，原因可能是机体的退行性改变导致POCD的发生。本研究发现，POCD组高龄（≥75岁）患者比例高于非POCD组，与张真真等[12]研究结果一致。张婷等[13]认为，合并糖尿病是老年腹腔镜结肠癌患者发生POCD的危险因素。本研究未发现气管拔管前血糖水平与POCD的发生存在相关性，可能是由于纳入本研究的均为ASAⅠ～Ⅱ级的老年患者，无严重合并症和重要器官功能受损，相较于合并症较多的老年患者能较好耐受手术和麻醉所产生的刺激。

有研究[14]发现，术前认知功能损害与POCD相关。国内研究[13]也表明，术前MMSE评分低是腹腔镜结肠癌老年患者POCD发病的危险因素之一。本研究中，POCD患者术前MMSE得分低于非POCD患者，经过Logistic多因素相关性分析发现，腹腔镜结肠癌根治术患者术前MMSE评分低与POCD有关，表明术前存在认知功能减退的患者在术后更易发生POCD。

BPV根据时间长短可分为短时BPV与长时BPV，BPV增高可导致患者自我调节能力降低，导致重要器官有效灌注剧烈波动，功能受到损害而发生疾病[15]。研究[16-17]表明，长时BPV增高是动脉粥样硬化的危险因素，高血压患者认知功能下降与BPV增加存在相关性；而术中低血压会导致脑皮质下缺血，引起皮质-皮质下尤其是前额叶-基底节环路等解剖结构发生改变，从而对认知功能产生不利影响[18]。也有研究[19]发现，合并高血压的老年患者认知功能损害与血压波动具有相关性，BPV增高是危险因素之一。谢莉等[20]研究发现，术中血压波动会导致POCD发生率增加，MAP变异性增高时，脑灌注压波动增大，从而导致POCD的发生。相较于SBP和DBP，MAP更能反映人体重要器官的灌注情况。在颅内压保持稳定的情况下，MAP的变化情况更能直接体现脑灌注压的变化趋势。因此当MAP变异性增高时，表明脑灌注压在该时间段内忽高忽低，起伏不定。本研究中POCD与术中MAP变异性增高有关，与之前的研究[10，20]一致。

围术期应激反应导致患者外周促炎性因子增加，炎症因子通过各种途径进入脑组织，引起中枢神经系统尤其是海马区的炎症反应，产生认知功能障碍[21-22]。但 本 研 究 未 发现POCD的发生与TNF-α和IL-6存在相关性。刘峰等[23]研究发现，接受腹腔镜结肠癌根治术患者手术前后的TNF-α、IL-6水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。这可能与腹腔镜手术创伤更小，患者的炎性反应水平更低有关；也可能是由于本研究仅在术后一个时间点监测炎性因子水平，在以后的研究中可增加监测时间点进行连续性监测，做更深入观察。

综上所述，高龄（≥75岁）、术前存在认知功能减退、术中MAP变异性增高是老年腹腔镜结肠癌根治术患者POCD的高危因素。保持术中血流动力学稳定对减少POCD的发生，促进老年患者的康复具有重要临床意义。本研究不足之处为，样本量较小，结果尚需大样本多中心的试验作进一步佐证；仅选取无创血压数据作为评价指标，虽在临床上最常用，但只能间接反映脑灌注压的变化情况。POCD病因复杂，发病机制目前尚未有明确定论，未来将更加重视研究患者围术期基础生命体征的变化情况，以期为POCD的预防提供新的思路。