59例股动脉入路经导管主动脉瓣置换术的麻醉分析*

施东洋，罗庆勇，雷 迁

1.成都医学院（成都 610500）；2.电子科技大学医学院（成都 610000）； 3.四川省医学科学院·四川省人民医院 麻醉手术中心（成都 610072）

经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）适用于不能耐受外科手术的高龄患者[1]，而我国人口年龄分布正在向老龄化倾斜，因此TAVR作为一种新的微创介入治疗方法，对不能耐受外科瓣膜置换手术的患者尤其是老年患者而言，必然是重要的替代治疗手段[2-3]。考虑到患者基本情况较差及手术本身需要对主动脉瓣环进行扩张等因素，TAVR术中管理与一般的介入手术有较大区别。患者本身心血管疾病导致的心功能大幅降低，呼吸系统正常老化导致肺储备功能减低，神经系统功能退化导致术后认知障碍及重要脏器的围术期保护等问题成为麻醉的巨大挑战。因此，术中麻醉管理对患者术后恢复及预后具有重要意义。本研究主要对股动脉入路TAVR患者的术中麻醉管理进行总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2020年1月至2021年12月在四川省医学科学院·四川省人民医院行TAVR的所有患者病例资料。纳入资料包括年龄、性别、身高、体重、术前瓣叶发育情况、瓣膜狭窄程度、部分术中资料以及部分术后资料。

1.2 麻醉方法

所有患者采用统一的麻醉评估和实施流程，麻醉医师为有经验的心血管麻醉医师担任。术前1 d对患者进行全面麻醉风险及手术风险评估。麻醉前禁食8 h、禁饮6 h，入室后给予面罩氧气吸入，监测心电图、无创血压、动脉血氧饱和度，局麻下行左侧桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压。麻醉诱导药物选用咪达唑仑、枸橼酸舒芬太尼、苯磺酸顺式阿曲库铵、丙泊酚复合依托咪酯诱导后行气管导管插管。控制气道后在超声引导下经右颈内静脉穿刺并置入7 F三腔中心静脉导管。麻醉维持采用静脉复合吸入七氟烷的方式，手术结束前10 min停止吸用七氟烷及静脉麻醉维持药物，手术结束开始复苏并尝试脱离麻醉机辅助呼吸，经评估达到意识清醒、肌力恢复的状态后，在转运监护仪监护下送回病房。

1.3 数据采集和分析

采集患者年龄、性别、体重指数（bodymass index，BMI）等基线资料，经胸心脏超声评估患者是否合并主动脉瓣二叶畸形；根据术中经食道超声评估瓣膜置入后跨瓣压差变化、是否合并瓣周漏等决定是否需要实施瓣中瓣置入术式；终止指标为住院全因死亡及好转出院。主要观察指标为是否瓣中瓣置入、术后是否永久起搏器置入、围术期严重出血、急性肾损伤、脑卒中等其他并发症；次要观察指标为术中体温管理、麻醉苏醒时间和麻醉复苏时间。

1.4 统计学方法

使用SPSS 23.0统计软件进行数据处理。对呈正态分布的定量数据以（）表示，非正态分布的定量数据以中位数表示，定性资料采用例数（%）表示，体温管理与麻醉复苏结局之间的关系用风险比值比（odds ratio，OR）表示，统计学差异用置型区间表示。

2 结果

2.1 人口学信息统计

共纳入TAVR手术患者59例，男37例（62.71 %）， 女22例（37.29 %）；年龄为71.00（55.00，94.00）岁， BMI 21.26（15.21～33.18） kg/m2，先天性主动脉瓣二叶畸形12例（20.34 %）（表1）。

2.2 主要并发症

患者围手术期主要并发症：围术期死亡6例（10.17 %），其中1例死亡原因为术中心脏穿孔；瓣中瓣置入8例（13.56 %），置入原因为第1枚瓣膜置入后经食道心脏超声下评估发现主动脉瓣中-重度瓣周漏。患者术后并发症：术后脑卒中1例（1.89 %），术后永久起搏器置入8例（15.09 %）（表1）。

表1 人口学统计基线值及次要观察指标统计[M(P25,P75)]

2.3 体温管理对麻醉复苏的影响

围术期死亡病例麻醉苏醒资料缺失，对余下病例资料观察时发现是否监测体温及是否采取保暖措施可能有利于患者麻醉后复苏。所有实施体温监测的患者均采用经鼻咽有线体温探头进行体温持续监测，59例患者中的6例死亡病例无法纳入是否体温管理的结局指标分析，余下53例根据是否进行体温监测将患者分为两组，体温管理组35例（66.04 %），2例（5.71 %）发生麻醉苏醒延迟；非体温管理组18例（33.96 %），5例（27.78 %）发生麻醉苏醒延迟；将患者苏醒时间进行χ2检验后，可以进行风险因素预测，显示OR值为0.158（0.027～0.917），表明体温管理可能是减少发生麻醉苏醒延迟的保护措施（表2）。

表2 体温管理对麻醉复苏的影响结果

3 讨论

3.1 体温监测与麻醉苏醒延迟

老年患者无法快速恢复体温调控，因此围术期低体温更常见、更明显且更持久[4]。体温每改变0.2 ℃即可对患者产生具有临床意义的改变，低体温的生理改变包括寒颤、氧耗增加、二氧化碳产生增多等，这可能加重心肺负荷，造成患者心肌组织损伤加重及术后恢复延迟等不良后果[5]。接受本手术的患者多数为老年患者，体温调节能力的改变使得老年人对围手术期体温丢失更严重，因此体温管理对老年人围术期的重要性不言而喻。本研究中发现，发生麻醉苏醒延迟的患者数量在体温管理组中减少，经统计分析后结果提示，体温管理可能是患者术后发生麻醉苏醒延迟的保护措施，因此增加体温监测及必要时采取保温措施可能有利于患者麻醉后苏醒。然而由于回顾性研究的局限性，本研究在样本量积累方面存在不足，该结论尚需进一步前瞻性随机对照试验验证。

3.2 风险评估与预后

风险评估与术后死亡高度相关，因此评估方法和风险分级对患者术中管理及术后转归十分重要[6]。美国胸外科医师协会依据2002～2006年的77万余例手术数据发布的美国胸外科医师协会评分（the society of thoracic surgeons，STS）风 险 分 层 模 型[7]最 为 常用，该模型可预估死亡和某些非致死性并发症的风险，如脑卒中、肾衰竭和长期辅助通气。1999年，Nashef等[8]在欧洲心胸外科协会第12届年会上发表欧洲心血管手术危险因素（European system for cardiac operative risk evaluation，EuroSCORE）评 分 第1次用于对心血管手术进行风险评估和预测预后，并在之后10年对EuroSCORE评分模型的数据库进行更新，直到2013年EuroSCORE Ⅱ模型[9]推出，使预测总死亡率降低为3.9%，低于旧版风险模型的预测值(旧版模型中EuroSCORE附加评分模型的预测值为5.8%， EuroSCORE逻辑评分模型的预测值为7.6%)。我院主要采用EuroSCORE Ⅱ评分标准[10]对患者进行心功能及围术期风险分级评估并预测术后转归。

本研究中围手术期死亡6例，其中1例死亡因术中心脏穿孔发生手术室死亡。尽管严重心脏损伤发生率（2%～4%）较低，但是与高死亡率相关的特点使得严重心脏并发症成为十分重要的关注点[11]。通常严重心脏损伤是指心脏穿孔、心包填塞、冠状动脉受压或阻塞、急性左心衰竭、主动脉根部撕裂等心脏本身的严重损伤，具有不可预见、紧急、危重、病情快速变化导致的鉴别诊断困难及病死率极高等特点，使严重心脏损伤成为关注的重要并发症之一。与未发生严重心脏损伤的患者相比，发生了严重心脏损伤的患者住院病死率增加了10倍以上[12]，并且发生严重心脏损伤后患者病情急剧变化，不同的病因处理策略不同，紧急快速且正确地处置十分困难，预后收效甚微，因此这类并发症尚需探索更好的处置措施。另外，即使人员及设备配备周全，由于文献报道的不足，且严重心脏并发症具有不可预见性，心脏严重并发症围手术期死亡率仍然极高，预防严重并发症的发生仍需放在首位，美国休斯顿德州大学健康中心的处理流程[12]是值得借鉴的。

3.3 麻醉监测及注意事项

监护下的麻醉管理和全身麻醉是常用的两种麻醉方式。在安全性和预后方面，两种麻醉方式对患者预后的影响相似[13]，具体麻醉方式的选择因TAVR入路以及医疗中心和术者的实践经验而异。患者一般特点为高龄、多器官功能老化、心功能差、血管弹性储备下降、肺功能储备下降，且常合并糖尿病及高血压等危险因素，全身麻醉后各种并发症发生率均高于普通全麻术后患者，因此严密的术中监测显得十分重要。目前，我院将TAVR作为新技术开展，所有TAVR手术在全身麻醉下进行，均在局麻下行桡动脉穿刺置管监测有创血压，麻醉诱导药物与维持采用统一标准，诱导及手术过程中如果有创收缩压低于100 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kpa），则按需给予去氧肾上腺素或麻黄碱维持有创动脉收缩压在100～120 mm Hg、心率维持在60～70 次/min，以保证冠状动脉及重要脏器灌注。气道控制后行右颈内静脉穿刺置管（7F三腔），麻醉及手术过程中判断适宜麻醉深度的情况下，可按需经中心静脉Medial管腔泵注多巴胺或肾上腺素及去甲肾上腺素，维持血流动力学稳定。手术开始前，经鼻置入有线体温探头监测患者核心温度，根据温度监测采取相应的保温或降温措施，维持体温于36.0 ℃～38 ℃进行体温保护。

此外，本手术术中需临时或永久起搏器超速起搏心室率，以抑制左心室射血功能的情况下行球囊主动脉瓣成形术，对狭窄瓣膜进行预扩张以适应后续置入的经导管心脏瓣膜（transcatheter heart valve，THV）。预扩张的指针包括：主动脉瓣二叶畸形、非常严重的瓣膜钙化、难以通过瓣膜、跨瓣压差非常高[14]，这类患者具有很高的左心后负荷，在预扩张至THV置入前这一期间，主动脉瓣呈现严重的返流状态，心脏前后负荷均不同程度剧烈变化，有创动脉血压监测的建立有利于及时发现心血管循环的剧烈波动，对正确使用正性肌力药物保持左心室收缩功能以减少主动脉瓣返流量具有改善作用。另外，该阶段血流动力学波动剧烈，体内循环几乎停止，因此发生心律失常甚至恶性心律失常的风险较高，必须正确准备、及时使用除颤设备，以保障患者围手术期生命安全。

综上所述，随着人口老龄化比例的增长，心血管疾病患病人数急剧增加，同时高龄患者人群由于各生理系统功能的衰退，手术风险势必增加。心脏瓣膜病患者中，TAVR比外科体外循环下主动脉瓣置换术具有优势，其优点在于手术创伤小、术后恢复快，适用于症状典型的主动脉瓣狭窄或关闭不全患者，是不能耐受外科瓣膜置换术的重要替代疗法。同时，TAVR的适应证人群正在由外科手术高风险人群向外科低风险和中风险人群推广，将来TAVR可能会成为心脏瓣膜器质性疾病的重要治疗措施，麻醉医生需要与时俱进，积极面对快速康复医疗时代的机遇与挑战。