德清县域医共体改革：问题与对策

沈信姿，董建新，2，吴素雄

1. 温州医科大学公共卫生与管理学院，浙江 温州 3250002. 湖州师范学院医学院，浙江 湖州 313000

当前我国医疗卫生领域存在服务传递碎片化、县级医院服务质量不高的问题。浙江省在实施双下沉、两提升的基础上，整合县乡医疗资源，构建县域医共体，以供给侧为视角，为进一步推进医改提供新思路。德清县域医共体作为浙江省县域医共体建设试点之一[1]，改革路径清晰，成效和特色明显，但是在改革进程中仍然存在一些问题需要进一步探索。本文以德清县域医共体为样本，阐述县域医共体的改革缘起与具体实践，分析改革缺陷并提出对应的路径优化，以期为医疗卫生服务供给侧改革提供有效性参考。

1 县域医共体的改革缘起

公共卫生服务体系短板、城乡医疗卫生资源非均等化、医疗供给状态单一以及多元化的健康需求与当前医疗卫生资源供需失衡的问题是当前医疗卫生领域的主要矛盾[2]，更为突出的是供给侧结构性矛盾，表现为基层医疗服务能力不足[3]。医联体建设整合了基层医疗卫生资源，提高了基层医疗卫生服务能力，但也一定程度地增强了大医院的虹吸效应，导致基层医疗在市场上的进一步压缩以及基层医疗服务能力的不断弱化。因此，应积极建设以分级诊疗为核心的县域医共体，强化基层医疗服务能力，改善就医格局。德清县紧邻沪杭，地理位置决定了县域医保基金外流的问题必然存在，同时德清县医疗服务体系割裂化与碎片化问题严重，政府和市场都迫切地期待县域医共体改革能带来高质量的医疗卫生服务。从另一方面来说，德清有足够的改革基础和经济能力进行改革。

2 德清县域医共体的实践

针对基层医疗服务能力偏低、医疗资源布局不合理、医药卫生体制机制不完善等现状，德清县从组织架构、体制机制、保障体系和服务模式四个维度进行改革，深入推进以三医联动为核心、分级诊疗为目标的县域综合医改。如表 1所示。

2.1 重塑组织架构

县乡机构之间的纵向整合是德清县组建县域医共体的首要步骤，按片区划分为武康健康保健集团和新市健康保健集团两大医共体。集团下设管理中心和资源中心(如图 1所示)，在资源充分整合和共享的基础上对核心管理部门实现统一部署。除医疗资源外，人力、物力和财力资源也将最大化统筹管理。主要表现为集团内部人员打破单位、科室和身份的限制实行统一招聘与管理；集团内药品、耗材和设备进行集中采购和统筹分配；床位、设备、号源等资源进行统一规划和重新配置；设立集团财务总账户，取消原成员单位的独立账户，由集团财务管理中心对各院区财务实行统一管理、集中核算、财政预算、统筹调配和审计监督。特别的是，在内部治理结构方面，县政府成立集团理事会，实行理事会领导下的集团院长负责制，在保留各成员单位法人资格的前提下，建立集团唯一法人代表的紧密型法人治理架构。

表1 德清县域医共体的改革维度与具体实践

2.2 完善体制机制

德清县政府成立县深化医药卫生体制改革领导小组，下设理事会和监事会，作为医共体的最高决策机构和监督机构；通过卫健委权力下放以推动管办分离；制定以医保基金使用情况和医疗水平为核心的集团绩效考核办法，实施与考核挂钩的集团院长年薪制和集团工资总额制。

图1 德清县县域医共体整体架构和运营管理机制

2.3 强化保障体系

以三医联动为核心，改革医药、医保、医疗三方面。一是实行医保基金总额管理制度，医保总额根据上一年度医保基金的支出情况与增长比例推算分别打包给两个集团，贯彻超支分担、结余留用。二是合理调整医疗服务价格。以集团为单位，统一采购和分配，通过跨集团联合限价采购，挤压虚高药价。实施医保差别化支付政策，发挥医保杠杆作用，引导分级诊疗。三是推进多元复合支付方式改革，开发DRGs支付绩效管理平台，推进DRGs综合应用，将DRGs数据用于分级诊疗、医保支付、人事薪酬、绩效管理和职称评聘。

2.4 优化服务模式

一是积极推进以治疗为中心向以健康为中心转变，重视健康促进和医防融合，强化家庭医生签约工作。二是探索开展连续性诊疗服务，设立连续医疗服务中心和健康管理中心，建立县域统一的住院床位池、设备池和专家号源池，提供涵盖院前、院中和院后的连续性服务。三是强力推动信息化建设，深化最多跑一次改革，开发智慧医疗支付系统、移动健康管理系统和互联网签约服务系统，打造集约型智能化信息平台。

3 县域医共体的现存缺陷

德清县域医共体在组织架构、体制机制、保障体系和服务模式等方面率先进行改革，改革路径清晰，成效明显，但要想获得长期可持续发展，仍存在一些不足。问题如下：

3.1 行政干预过强

德清县域医共体治理结构如图 2所示，该治理结构集权、高效但在一定程度上限制了医共体的远期发展。宏观上看，德清县域医共体的法人治理改革与其他大多数紧密型医共体改革做法相似，实际上，理事会与监事会由县政府成立，属于集团外部治理机构而非内部治理机构，且理事会与监事会的成员主要来自政府部门，这种集权模式，是对行政治理的进一步强化，与管办分离相悖[4]，不利于效率提升，这必将导致集团内部部分决策权与监督权的丧失。从另一方面来说，完全由政府部门成员组成理事会与监事会忽略了社会群众对推动医共体发展的作用，政府成员代表政府立场，病患(服务对象)和行业协会(监督机构)等利益相关者难以直接参与议事决策和监督指导，社群参与感太弱。

图2 德清县域医共体治理结构图

3.2 医疗市场单一

德清县内成立两家医共体，虽避免了一家独大的绝对垄断，但两家医共体之间的竞争力有限。如图 1所示，两家医共体统一管理中心，医疗资源互认共享，集团之间的运行机制、管理模式和医疗质量标准等趋于同质化，逐渐忽视了民众日益增长的多样化、差异化和个性化需求。如图 2所示，两家医共体接受同一理事会的领导与同一监事会的监督，集团之间更似合作伙伴而非竞争关系，缺乏市场竞争会限制自身的成长与发展。医疗集团是由不同等级、医疗水平和功能定位的医疗机构组成的整体，这些医疗机构在原先的医疗市场上具有不同的专科特色，并存在一定的竞争关系，将原本具有一定竞争关系和不同优势特色的多个独立医疗机构整合成一体，破坏了机构的多样性。此外县域内两家医共体均只吸纳了公立医疗卫生机构，对民营医疗包容性偏弱，医共体内公立医疗唱独角戏、抱团进一步加重了民营医疗的弱势地位，社会竞争进一步弱化，对多元化办医格局造成威胁[5]。除此之外，政府对社会办医的支持力度不够，办医格局趋于单一。

3.3 多重法人并存

德清县域医共体实行集团唯一法定代表人的紧密型治理结构[6]，但各成员单位的法人地位仍被保留，增大了集团内人财物统一管理的难度，也模糊了集团整体的发展方向，医共体无法形成真正意义上的利益共同体，也无法实现真正意义上的集团单一法人治理，医共体内部完全一体化治理格局容易流于形式。两个集团共用一个理事会和监事会，虽有利于县政府的统筹管理，但理事会和监事会设在医共体外部，作为外部治理机构，意味着政府仍然保留部分的经营管理权，医共体决策权和监督权的丧失，严重制约了其独立运行，远期发展受到限制。

3.4 三医联而不动

德清县域医共体以三医联动为核心，从医保、医药和医疗三方面对保障体系进行改革，但三医联动存在联而不动的现象。从医保角度来看，保持和推动医保基金管理是德清县组建县域医共体的初衷之一，集团期望医保差异化支付政策发挥医保的杠杆作用以实现分级诊疗，然而事实却是，一方面德清县域医共体面临着沪杭等周边城市优质医疗市场的虹吸作用，另一方面面临着生活水平提高所带来的更高端的多样化健康需求，于患者尤其是重症或疑难杂症患者而言，医疗水平与医院品牌是较报销比例更值得考虑的因素，患者和医保基金的外流，进一步加重了财政负担，如表2德清县医保基金增长率所示，2019年1—6月较2018年同期相比，虽然县外医保基金支出的增长率有所下降，但是总体来说医保基金仍在不断向县域外流出。在付费方式改革领域，医疗与医保相互博弈，理想的状态是通过推进付费方式改革控制医疗费用的增长，然而政府对医疗机构的财政投入严重不足迫使医院不得不通过创收寻求发展，控费动力不足。医疗服务体系改革的严重滞后制约了付费方式改革，同时也导致三医联动改革十分被动。三医联动改革的核心旨在解决服务传递的碎片化以及县级医院质量不高等问题以提高人群的健康水平，在大健康背景下发展医养结合、体医结合等。然而医共体内部的服务链条仍然存在断点。牵头医院能力不强，制约了县域整体医疗水平，病人和医保外流、居民基层首诊意识不强等进一步深化了上转容易下转难的矛盾，合理的就医诊疗秩序仍未形成。

表2 德清县医保基金增长率(%)

4 县域医共体的路径优化

从理论上可以认为，构建协同式的法人治理结构是解决行政干预过强和多重法人并存问题的方法路径之一，但是法人治理结构的调整涉及多方面的改革，实施面临诸多困难，但具有一定的现实意义。通过促进医疗市场的良性竞争来提高多样性与推动三医联动改革都具有重要的意义。

4.1 探索协同式法人治理结构

如图 2治理结构图所示，德清县域医共体所设立理事会与监事会机构在集团之外，主要由政府行政相关部门成员组成，县域统筹，由此导致过度的行政干预。基于此，县域医共体应当积极探索构建协同式法人治理结构，降低行政治理强度，如图 3所示。一方面要在集团内部成立独立的理事会与监事会，形成独立的监督管理机制，县政府除宏观调控外，不再对集团内部的经营管理享有决策权，避免县域层面过度统筹，将管办分离落到实处；另一方面，要改革理事会和监事会成员结构，引入社群治理机制，除由政府部门成员组成的内部治理组织外，还应增加由病患、媒体、行业协会等社会人员组成的外部治理组织，让所有利益相关者都尽可能地参与到集团的运营、管理与监督中来，构建民主决策、民主监督的共同治理格局[7]，将经营自主权充分下放，避免再行政化现象。

图3 县域医共体治理结构的路径优化

管办分离是提高治理效率的必然途径。针对多重法人并存的问题，医共体应积极开展完全一体化管理。逐步将目前医共体的法人代表统一升级为法人统一，实行真正意义上的紧密型医共体单一集团法人治理结构，彻底消除成员单位的潜在离心力[8]。取消各成员单位的法人地位对实现医共体内人财物的统一管理具有重要意义，但是另一方面也会削弱基层医疗机构的自主性，基层机构的全科医疗和公共卫生职能将被弱化，因此在解决多重法人问题的同时，也要确保基层医疗机构的功能定位、职能责任不会因此发生改变[9]。

4.2 促进医疗市场良性竞争

在医疗市场，良性的竞争关系可以打破医疗机构长期积淀形成的惰性，创造活力与积极性。要推动形成多元化、多样化的办医格局，就必须强化市场治理能力。一是强化医保杠杆作用。对医共体内部各成员单位进行明晰的功能定位，通过评估确定各级各类医疗机构可承担的医疗服务范围，实行按病种付费和总额预付相结合的付费制度，在此范围内的病人被转出或未被诊治将扣除相应医疗机构的医保基金。另一方面，总额预付的付费方式通过结余留用、超支分担的机制能拉动医共体与各医疗机构的积极性。差异化医保支付方式能促进患者在不同等级医疗机构之间的合理流动，建立可持续发展的就医格局。因此通过医保基金的杠杆作用撬动医疗机构、医务人员和患者不仅规范了医疗机构的分级分工，也规范了行医与就医秩序。二是建立监督考核机制。将医保基金总额打包给医共体，提高医共体的自主性，结余留用、超支分担机制在提高积极性的同时也可能面临着相应的道德风险。因此医共体应当建立监督机制，明确规定各医疗机构不可为降低医保费用而出现推诿疑难杂症或急重症患者的现象。通过制定行政管理、人才管理、财务审计、绩效分配等方面的考核细则，倒逼医共体内部自我施压，推动内部成员单位之间的良性竞争。

医共体内部的良性竞争可激发各成员单位的工作积极性，医疗市场的良性竞争可推动医共体之间的可持续发展。一是要提高民营医院的地位。鼓励民营医院与公立医院及医共体同台竞争。当前国家越来越重视民营医院和社会资本在医疗市场中的作用，各省市也相继出台多项鼓励性政策支持民营资本举办医疗机构，为民营医院的发展提供了良好的外部环境。同时，随着居民生活水平的提高、可支配收入的增加以及对健康服务需求的不断提高，公立医院已不能完全满足居民的多样化需求。一方面，居民的可支配收入以及完善的医保政策足以支撑常见病、多发病在公立医院的诊治，另一方面，民营医院为医疗市场带来了更多的医疗资源，可以满足居民更精细化的专科诊疗服务和更高端的医疗服务如医养、医防等。发展民营医院在扩大医疗资源供应的同时，也为患者提供了更多的选择。由表 2可得，民营机构的医保基金支出呈上升趋势，一定程度上可以认为民营机构在医疗市场的角色越来越突出。二是要鼓励民营医院积极参与医共体建设。目前已有省市出台政策文件鼓励民营医院按照自愿原则可牵头组建或加入有公立医疗机构加入的医共体，防止公立医疗机构形成的医共体、医联体等在医疗市场上形成绝对垄断。民营医院的加入可为医共体注入新的活力，不同的管理模式、筹资方式等为医共体内部增加了多样性，更促进了全行业的资源共享与整合。多数民营医院较公立医院而言更具有专科特色，因此由民营医院牵头组建的医共体可尝试发展为具有专科特色的集团化管理组织，争取将民营医院融入分级诊疗体系。然而，浙江省卫健委和医保局联合颁发的《关于支持社会办医机构参与县域医疗共同体建设的若干意见》虽明确允许民营医院牵头组建县域医共体，但却并未提及对民营医院的财政补偿。不公平的财政资助政策约束了民营医院的发展。除此之外，医疗市场长期面临公立医院的垄断，民营医院难以发挥相应的职能以及多数民营医院追求短期效益，无法实现可持续发展等，这些问题仍亟待解决。

4.3 推动三医联动与三医平衡

三医联动改革是医改的核心，联而不动是其中的难题。为实现健康中国的战略发展目标，改革还需进一步优化。一是提高县级医院质量水平。宏观上要进一步将医疗、医保和医药联合改革推向纵深。在整个医疗卫生服务领域中，医疗既是主要医疗行为发生方，又是医保费用的支出方，有着不可动摇的重要地位。以德清县域医共体为例纵观可以发现，由于周边城市大医院的虹吸作用，县域内患者和医保基金外流严重。因此，要积极提高基层医疗卫生水平，完善医保支付方式，让分级诊疗的理念深入群众，通过医疗技术和医保的杠杆作用吸引并留住病患。微观上要找到医疗机构、医务人员和医疗对象三者之间的利益平衡点。医疗机构通过建立合理的绩效考核和奖惩机制充分调动医务人员的工作积极性，提高工作满意度；医务人员提高学历水平和技术水平以获得医疗对象的信任；医疗机构通过一系列制度政策为医疗对象控费等。一体化推进三医联动和三医平衡，探索建立医保、医疗、医药、医院、医生和医患六医协同新格局。二是将健康贯穿所有人的生命周期。一方面将家庭医生制度真正落地，为县域内群众提供全生命周期的健康服务，另一方面要特别注重加强体医结合和康养结合，进一步强化全生命周期的大健康格局[10]。三是要构建全服务过程的高效协同模式。宏观上要从体制机制入手，将健康融入所有政策，确保体、医、康、养、教有序衔接；微观上要进一步强化连续服务，改变服务传递碎片化的旧模式，将原本零散的检验、检查、转诊和会诊等服务过程进行集成，系统地构建贯穿全服务过程的连续性服务。由此可见，医共体涵盖的功能较多，与医务人员收入却不成正相比，因此合理的政府财政补偿机制是三医联动改革的动力。三医联动不是三医捆绑，更不是任何一方的单独改革，所以三医应当各自发挥所长，互相补充，是势均力敌的协同发展。

利益冲突无