中药熏蒸联合关节松动在中风后遗症肩痛康复护理中的应用

刘业帅，张为*，范慧婕，傅应昌，赖逸贵，李孔正，莫素莹，杨芳华

（1.阳江市人民医院治未病科，广东 阳江 529500；2.阳江市人民医院中医脑病科，广东 阳江 529500）

0 引言

中风是临床常见的脑血管疾病，据统计在我国年均发病率高达200万，并呈逐年增长趋势，中风后肢体功能障碍的发生率最高，居所有疾病第一位[1-2]。随着现代医疗技术的进步，本病的生存率大大提高，但仍有超过50%的患者遗留不同程度的肢体功能障碍，其中，偏瘫后肩痛的发生率高达70%，严重影响其生活质量，加重医疗负担[3-4]。中风后肩痛以患侧肩部疼痛，活动障碍，久则可影响患侧上肢血供出现肌肉萎缩，甚至局部出现挛缩畸形，对偏瘫肢体的康复造成不利影响的同时，也给患者带来痛苦。目前治疗本病有中医药治疗、物理疗法、红外线照射、神经阻滞治疗、手术分离治疗、现代康复治疗等，临床治疗手段繁多、疗效不一，缺乏规范、系统的治疗方案。有研究显示，采用针对性地康复护理，可以有效提高患者依从性，增强患者对疾病的认识和治疗的积极性，促进肢体功能恢复[5-6]。对我院中医脑病科住院的64例中风后遗症偏瘫肩痛患者运用中药熏蒸联合关节松动康复护理，疗效较好，现将研究结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2021年1月至2021年12月阳江市人民医院中医脑病科住院的中风患者64例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组，各32例。其中，治疗组男性17例，女性15例，年龄为45～74岁，平均（67.58±6.98）岁，平均病程（8.34±2.95）月；对照组男性18例，女性14例，年龄为45～75岁，平均（66.96±6.77）岁，平均病程（8.12±3.06）月。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准

中风诊断标准参照《中国各类主要脑血管病诊断要点》[7]。中风后遗症肩痛诊断标准参照《脑卒中的康复评定和治疗》[8]，发生在脑血管疾病后的1～3个月内的单侧肩痛，活动障碍，皮温升高，潮红，手指屈曲受限，除外局部外伤、感染、周围血管疾病等其他原因所致的肩痛。

1.3 纳入标准

1）符合上述诊断标准的首次中风患者；2）年龄在45～75岁之间；3）单侧肢体偏瘫，偏瘫侧有肩痛、活动受限；4）病程大于6月，小于2年。

1.4 排除标准

1）肩周炎、肩关节骨折等其他原因所致肩痛者；2）有多次中风病史者；3）合并严重的肝肾、心肺功能、血液系统疾病者；4）合并精神疾患等不能配合者。

2 治疗方法

两组患者均给予调脂、降压、抗血小板聚集等一般治疗。对照组：给予中药熏蒸患侧肩关节，患者取患侧卧位，患侧肩关节暴露，中药组方：丹参15g、赤芍10g、川芎10g、黄芪30g、当归15g、地龙10g、陈皮10g、半夏10g、胆南星10g、甘草6g，水煎至1000mL，将药液加入中药熏蒸床（厂家：大连麦迪科技开发有限公司，设备型号：MD-99C）熏蒸患侧肩关节，1次/日，30min/次，连续治疗4周。治疗组：在对照组的基础上，加用关节松动康复护理，康复护理前，操作者告知患者康复护理的目的和注意事项，患者取健侧卧位，采用Maitland分级法，常规使用1～2级手法，先对患肩行小范围规律来回松动，之后适当加大松动范围，以不触及关节初始及末端为度。合并粘连或挛缩处，使用 3～4 级手法，对肩锁、胸锁、盂肱关节，依次进行向前滑动、上下前后滑动、尾端头端分离，及长轴牵引等松动手法，每次维持5s，重复5次，以缓解关节局部症状，关节松动护理1次/日，30min/次，连续治疗4周。

3 观察疗效指标

3.1 观察指标

采用VAS疼痛评估法对两组患者治疗前后肩关节疼痛进行评分，0-10分，分数越高疼痛程度越重；肩关节功能采用肩关节活动度（ROM）评价，测量方法参照《中西医结合康复学》[9]中测量标准，总计25分，积分越高活动度越好。

3.2 疗效判定

疗效标准[10]，治愈：肩痛症状消失，无活动受限；有效：肩痛明显缓解，活动稍受限；无效: 肩痛、活动度无缓解。

3.3 统计学方法

运用SPSS 24.0软件分析。计数资料用χ2检验；计量资料用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

4 结果

4.1 疗效比较

治疗4周后，治疗组有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组疗效比较[n(%)]

4.2 VAS评分比较

两组治疗前VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组评分均明显低于治疗前，治疗组优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组VAS评分比较（ ，分）

表2 两组VAS评分比较（ ，分）

注：△与对照组比较，P＜0.05。

治疗组 32 7.01±1.28 2.49±1.52△对照组 32 6.96±1.37 3.77±1.83 T 0.291 3.755 P 0.774 0.001

4.3 ROM积分比较

两组治疗前ROM总积分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组ROM积分较治疗前均明显升高，治疗组效果较优（P＜0.05）。见表3。

表3 两组ROM积分比较（ ，分）

表3 两组ROM积分比较（ ，分）

注：△与对照组比较，P＜0.05。

组别 n 治疗前 治疗后治疗组 32 13.63±0.58 19.89±0.62△对照组 32 13.81±0.67 17.46±0.59 T 2.040 3.030 P 0.055 0.007

5 讨论

中医认为，中风的病因与积损正衰密切相关，正如《景岳全书》中曰：“卒倒多由昏愦，本皆内伤积损颓败而然”，故本病以老年人好发，患者年老体弱，正气不足于内，气虚运血乏力、瘀血内阻脑络发病，且年老体衰易受风寒等外邪侵袭，导致肢体痉挛、口舌外邪，上扰清窍则神昏。由于脑组织的不可逆性损伤，中风急性期过后大部分患者会遗留不同程度的后遗症或并发症，肩痛就是中风后偏瘫患者常见的并发症之一，临床常以肩关节疼痛、活动障碍、局部牵拉不适感等为主要表现，严重影响患侧上肢功能恢复[11]。《素问》曰：“手屈而不伸者，其病在筋”，中风患者多年老体衰，脏腑功能减弱，气血亏虚，肝肾阴血不足，易引动内风，导致局部经脉、关节、组织失于濡养，气血瘀滞不畅，经络阻滞不通，而出现偏瘫、肢体麻木、疼痛等症状。肩痛属于中医学“痹症”范畴，《临证指南医案》中云：“至虚之处，便为容邪之所”，中风后患者正气进一步损伤，加之长期卧床，病情迁延至后遗症期，耗气更甚，气虚运血乏力，瘀血留滞肩部经络，不通则痛。同时，正气亏虚风寒湿热之邪更容易乘虚侵袭人体，留滞经络，导致局部经络气血运行不畅、瘀滞不通而出现肩痛。中医认为通则不痛，故本病以活血化瘀、疏通患侧肩关节局部经络，促进气血运行为治疗原则。

中药熏蒸是目前常用的中医外治疗法，通过对中药进行加热使药物的有效成分转化为蒸汽熏蒸患处，通过药物的作用及蒸汽产生的温热效应，扩张周围组织毛细血管，促进局部皮肤组织对药物的吸收及新城代谢，以达舒筋通络、活血化瘀止痛的目的，目前临床常用此法治疗各类疼痛性疾病[12-13]。中医认为，中风后遗症期病机多属本虚标实，本虚以气虚、阴虚、阳虚为主，标实多表现为血瘀、痰浊。何聪睿等[14]对2009年-2019年266篇关于中风后遗症的证型研究，发现气虚血瘀证最多见，约占32.54%，其次为风痰阻络证8.85%，病性证素以血瘀为主，其次为气虚和痰，分别占24.03%、22.65%和12.29%。可见中风后遗症患者多气虚与血瘀并见，兼夹痰浊阻滞，故采用中药熏蒸疗法治疗患侧肩关节，方中重用黄芪补气健脾；以丹参、赤芍、川芎、当归活血通络，现代药理研究认为[15]，当归含有挥发油、氨基酸、多糖、黄酮等成分，可以降压降脂、消炎镇痛、抗血小板聚集，对局灶性脑缺血有保护作用；地龙活血利水消肿，现代研究认为[16]，地龙含有蚓胶原酶等多种蛋白多肽类成分，有抗凝血等作用；陈皮、半夏、胆南星祛湿化痰健脾；甘草调和药性，全方以益气健脾、活血通络、祛瘀化痰为治法，使局部关节、组织、经脉阴阳调和，气血通畅，有利于恢复其生理功能。现代康复医学理论认为，中风后肩痛是肩部各关节发生粘连、局部肌张力平衡失调以及关节旋转、内收、外展等活动功能受限所致，欲改善中风后肩痛症状，松解局部组织粘连、重塑各肌群间张力平衡是治疗的主要目的。关节松动术是较常用的一种现代康复护理技能，是基于神经生理学与关节力学理论，通过操作者被动地施予摆动、振动、牵引等手法，以促进关节局部血液循环和炎症消退，松解关节粘连，改善关节活动范围，增强周围组织伸展性，促进关节及组织功能恢复的一种康复手法。程永波的一项研究发现，关节松动康复治疗能明显改善中风偏瘫患者上肢功能，缓解肩部症状，降低患者血清IL-6、TNF-α等水平，改善炎症反应情况[17]。张廷峰[18]对30例脑卒中偏瘫肩痛患者采用1级和2级关节松动术，联合针刺疗法治疗患侧肩井、肩髃、天宗、曲池等穴，治疗8周后，发现能明显改善脑卒中后偏瘫患者的肩痛症状，超过93%患者肩关节功能提高1级以上，患侧上肢功能均有不同程度提高。

本次研究结果显示，关节松动康复护理联合中药熏蒸治疗中风后遗症肩痛患者，疗效明显高于单纯使用中药熏蒸治疗组，其VAS疼痛评分明显下降，ROM积分显著升高。这是因为运用关节松动术对患者进行康复护理，通过对肩部各关节使用规律来回松动、推动、滑动、分离、旋转、牵引等松动手法，尤其是3～4级手法，对肩部各处关节及周围软组织进行直接牵拉，使局部肌肉组织保持伸展性，预防因关节活动减少而出现退变，从而有效缓解肩部各关节及组织粘连，促进局部炎症、水肿的消退，改善周围组织血供，从而有效减轻关节活动障碍，促进肢体功能恢复。关节松动术还可以通过刺激大脑皮层末梢神经，促进神经通路的重塑，抑制脊髓和脑干释放炎症因子等致痛物质以缓解疼痛和促进患肢功能恢复。另一方面，偏瘫后肩痛多发生在患者活动肩关节时，部分患者静息时也可出现肩痛，这大大降低了患者主动或被动进行康复运动锻炼的积极性，影响康复治疗的结局。而关节松动术主要通过对患处关节实施针对性较强的生理运动和附属运动，来调节、恢复关节正常生理功能，康复锻炼的同时可逐步减轻患侧肩关节的疼痛，增强患者治疗的积极性，有利于关节功能恢复。中药熏蒸通过蒸汽的温热效应及药物活血化瘀、疏经通络的作用能有效改善肩关节及周围组织的血液循环及代谢情况，关节松动术可增强中药熏蒸治疗后肩关节及周围组织的灌注效果，且能有效减轻肩痛及肩关节活动受限，二者在治疗时具有协同作用。

综上所述，中药熏蒸联合关节松动手法康复护理在中风后遗症肩痛患者患侧肩关节康复方面有一定作用，二者能协同增效，有效减轻患侧肩关节疼痛，缓解肌肉痉挛和关节粘连，促进肩关节功能恢复，临床值得推广应用。但由于条件限制，本次研究纳入样本量较少，观察时间短，且未进行出院随访追踪，下一步临床试验将扩大样本量，延长观察时间，做好出院随访追踪，以期为中风后遗症肩痛患者的治疗提供可靠的临床依据。