直接前方入路与后外侧入路在全髋关节置换术后早期临床疗效的对比研究

林捷，陈拓，温科伟，莫志英，曹叶燊，孔惠聪

（1.梧州市人民医院骨科二区，广西 梧州 543003；2.梧州市人民医院放射科，广西 梧州 543003）

0 引言

股骨头坏死常引起患髋剧烈疼痛及活动受限，保守治疗效果有限，为患者带来巨大的痛苦及家庭负担。人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）作为晚期股骨头坏死的主要治疗方式已得到广泛认可，其中后外侧入路（posterior approach，PA）更是作为该术式的经典手术入路[1]。随着术后快速康复概念的兴起及手术器械的改进[2]，经直接前方入路（direct anterior approach，DAA）行全髋关节置换近年来得到迅速发展，该手术入路相比经典后外侧入路不切断部分臀肌及外旋肌群，对患者术后早期获得更好的临床疗效。现回顾分析了我院自2018年1月至2021年5月因股骨头坏死行单侧初次全髋关节置换术的数据资料，对比两种手术入路行全髋关节置换术后早期的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2018年1月至2021年5月行直接前入路及后外侧入路的全髋关节置换术患者的资料。纳入标准：a.患者年龄≥18岁；b.均为初次单侧THA的股骨头坏死患者；c.术后随访时间至少1个月以上的患者。排除标准：a.髋部感染、肿瘤及严重畸形的患者；b.严重骨质疏松的患者；c.精神病、老年痴呆等交流障碍的患者；d.严重肥胖的患者。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义。见表1。

表1 患者一般情况相关指标（n， ）

表1 患者一般情况相关指标（n， ）

组别 例数 男 女 右侧 左侧 平均年龄（岁） 术前Harris评分（分）DAA 组 38 26 12 23 15 58.55±12.17 36.34±3.07 PA 组 43 29 14 16 27 53.51±13.09 35.33±2.25 t（χ2）值 χ2=0.009 t=1.787 t=1.712 P值 0.925 0.078 0.091

1.2 手术方式

两组患者均由同一组医生实施手术，DAA组采取平卧位全身麻醉，PA组采取健侧卧位全身麻醉或椎管内麻醉进行。切皮前30分钟开始使用抗生素及氨甲环酸。

1.2.1 DAA组手术方式

患者取仰卧位，耻骨联合处位于手术床可折叠处，患侧肢体常规消毒铺巾。髂前上棘向下外侧2cm于腓骨头连线作一纵向皮肤切口，长约9-12cm，电刀切开皮下、深筋膜，经阔筋膜张肌、股直肌与股外侧肌间隙进入，结扎旋股外侧血管束，显露关节囊，“T”型切开关节囊，经马鞍窝与小转子上0.5cm连线截骨取出坏死的股骨头。清除病变滑膜组织、增生物及多余的盂唇，显露髋臼缘，然后使用髋臼锉保持前倾10°、外展40°，由小至大号磨锉髋臼，直至髋臼骨面均匀渗血，使用试模比对合适后植入髋臼侧金属假体，敲击到底，用1-2枚合适长度髋臼螺钉固定，确认假体臼稳固，装入聚乙烯内衬。松解股骨近端后内侧关节囊、外旋短肌群，外旋内收髋关节，下折手术床30°～40°骨钩配合骨撬抬起股骨近端，股骨近端开口扩髓，直至髓腔锉稳固，安装股骨头试模复位关节，检查关节稳定性、活动度、下载长度及关节极限活动度。取出试模充分创腔冲洗后选择合适假体植入，再次检查关节稳定性、活动度、下肢长度及关节极限活动度。创腔冲洗止血，留置引流管1条，创面局部注射由罗哌卡因、双氯芬酸、氨甲环酸、肾上腺素混合而成的镇痛止血的“鸡尾酒”溶液，逐层缝合伤口。引流管内注入“鸡尾酒”混合液50-60mL并夹闭引流管。

1.2.2 PA组手术方式

患者取健侧标准侧卧位，常规患肢消毒铺巾。以患侧大转顶点后方沿股骨外侧面做长约10-15cm弧形切口，切开皮肤、皮下、深筋膜，下方切开髂胫束，顺臀大肌纤维方向分离臀大肌，显露外旋短肌群，保护坐骨神经，丝线缝扎标记后近止点处切断，将外旋短肌群向后方拉开，显露髋关节囊，切开关节囊后摆锯行股骨颈截骨，取出股骨头，切除多余关节滑膜及关节唇，同样的方法安装髋臼侧假体及内衬，屈髋内旋下肢显露股骨近端，髓腔锉扩髓至合适大小，安装股骨头试模复位关节，测试关节松解及活动度等指标，取出试模充分创腔冲洗后选择合适假体植入，再次检查关节稳定性、活动度、下肢长度及关节极限活动度。创腔冲洗止血，留置引流管1条，创面局部注射相同的“鸡尾酒”混合溶液，逐层缝合伤口。引流管内注入“鸡尾酒”混合液50-60mL并夹闭引流管。

1.3 术后处理

两组术后处理情况基本相同，引流管夹闭3-5小时后开放，48小时内或引流量小于50mL即拔除引流管。术后48小时内常规使用抗生素预防感染。住院期间予每日1次低分子肝素钙皮下注射预防深静脉血栓形成。出院后口服利伐沙班或华法林至术后一个月。拔除引流管后及时复查骨盆正位及术侧股骨近端正侧位了解假体位置情况，患者耐受伤口疼痛后即可鼓励患者在助行器或拐杖辅助下地活动，指导患肢活动注意事项及功能锻炼步骤及方法。

1.4 观察指标及评价标准

（1）住院相关指标：总住院时间、术后下地时间及术后出院时间；（2）手术相关指标：切口长度、手术时间、术中出血量；（3）疗效判定标准：分别记录术前、术后48小时及术后1个月的VAS疼痛评分；术前术后的Harris评分（总分100分），分级标准：优良：80～100分；可：70～79分；差：＜70分；术后1个月HSS髋关节置换评分（总分60分），级标准：优：51～60分；良：41～50分；可：31～40分；差：≤30分;（4）术后并发症：感染、神经损伤、深静脉血栓形成、假体脱位、双下肢不等长、假体周围骨折。

1.5 统计学分析

采用SPSS 26.0对数据进行统计学分析，计量资料采用（）表示，计数资料采用百分率表示。对于两样本比较的计量资料采用两样本比较的t检验，对于两样本比较的计数资料采用卡方检验，于两样本比较的等级资料采用秩和检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DAA组和PA组在住院相关指标对比

DAA组术后下地时间明显短于PA组，差异具有统计学意义（t=-12.06，P＜0.001），总住院天数（t=0.305，P=0.761）和术后出院天数（t=-0.001，P=0.999）相近，差异无统计学意义。见表2。

2.2 DAA组和PA组手术相关指标对比

DAA组在切口长度小于PA组（t=-4.206，P＜0.001），手术时间则多于PA组（t=4.916，P＜0.001），差异有统计学意义。两组的术中出血量相当（t=0.864，P=0.39），差异无统计学意义。见表2。

表2 DAA组和PA组住院及手术相关指标比较（ ）

表2 DAA组和PA组住院及手术相关指标比较（ ）

住院时间 下地时间 术后出院时间 切口长度 手术时间 出血量（d） （d） （d） （cm） （min） （mL）DAA 组 38 12.08±3.19 1.97±0.64 8.39±2.39 10.53±0.89 149.11±26.26 407.89±161.72 PA 组 43 11.84±3.85 4.51±1.20 8.40±2.71 11.63±1.43 120.00±26.87 373.26±194.68 t值 t=0.305 t=-12.06 t=-0.001 t=-4.206 t=4.916 t=0.864 P值 0.761 ＜0.001 0.999 ＜0.001 ＜0.001 0.390组别 例数

2.3 DAA组和PA组临床疗效对比

术前两组VAS评分（t=-0.783，P=0.436）、术前Harris评分（t=1.712，P=0.091）、术后有效率相当（Fisher 确切概率法P=0.364），差异无统计学意义。术前VAS评分对比术后48小时VAS评分（t=2.667，P=0.009）及术后1个月VAS评分（t=4.669，P＜0.001），DAA组改善程度大于PA组。术后1个月Harris评分（Z=-3.880，P＜0.001）及术后1个月HSS评分（Z=-3.733，P＜0.001）的对比中，DAA组均优于PA组，差异具有统计学意义。见表3-表5。

表3 DAA组和PA组手术前后VAS评分比较（ ，分）

表3 DAA组和PA组手术前后VAS评分比较（ ，分）

组别 例数 术前 术后48小时 术后1个月 术后48小时改善 术后1个月改善DAA 组 38 6.71±0.69 3.26±0.69 1.61±0.50 3.45±1.01 5.11±0.89 PA 组 43 6.84±0.75 4.02±0.71 2.63±0.49 2.81±1.11 4.21±0.83 t值 t=-0.783 t=2.667 t=4.669 P值 0.436 0.009 ＜0.001

表5 DAA组和PA组术后1个月HSS评分比较n（%）

2.4 DAA组和PA组术后早期并发症情况对比

术后并发症发生情况DAA组少于PA组（χ2=4.414，P=0.036)。见表6。

表4 DAA组和PA组术后1个月Harris评分比较n（%）

表6 DAA组和PA组并发症比较n（%）

3 讨论

股骨头无菌性坏死原因多样[3]，早期症状不明显，待髋部疼痛及出现跛行时往往已达病变晚期，常合并局部畸形及剧烈疼痛，保守治疗差。随着民众对该病的认识提高及对生活质量的重视，每年因股骨头坏死选择行全髋关节置换术的患者日渐增多。全髋关节置换术作为目前最成熟的关节置换手术，可明显减轻患髋疼痛，改善髋关节活动功能，提高患者生活质量[4,5]。全髋关节置换术是将病变的股骨头和髋臼均置换为人工假体，原髋关节负重及摩擦界面均由人工假体替代，达到止痛、恢复肢体长度及髋关节活动功能的目的[6]。

全髋关节置换术疗效确切，但术后并发症仍时有发生，尤其是术后的关节后脱位，常需返院治疗，如闭合复位失败则要手术切开复位甚至假体翻修，增加患者痛苦及经济负担[7]。研究表明全髋关节置换术后脱位与术中肌肉等关节稳定结构的破坏存在密切关系[8,9]。经典的后外侧入路（PA）需切开部分臀大肌及由梨状肌、上孖肌、闭孔内肌、下孖肌、股方肌的外旋肌群，对关节后外侧支撑结构完整性造成破坏，虽手术最后通过缝扎重建外旋肌群止点，其强度已显著下降，术后早期关节脱位风险较高[9]。术后卧床时间相对更长，早期需保持患肢外展中立位，两个月内不能坐低凳、沙发、不能下蹲、跷二郎腿、不能从后外方穿脱鞋袜等动作，尽量避免髋关节脱位的发生。虽经精心护理后总体关节脱位率不高，但对患者的术后早期康复带来顾虑及不便。直接前入路（DAA）的优势在于：①经肌间隙进入显露关节，不需切断及切开任何肌肉[10]，同时对分布于肌肉的神经起到保护作用，创伤小，术后疼痛感轻微，术后步态自然[11]；②由于髋关节周围稳定结构完整，脱位风险低，术后不需过多体位限制，只要身体状况允许及疼痛耐受，即可早期恢复患肢大部分活动，下床、行走、下蹲、跷二郎腿、穿脱鞋袜等不用过多顾虑[12]。但该入路亦存在其局限性：①同等技术条件下所需手术时间相对更长[13,14]，术野撬拨对肌肉造成一定的钝性损伤，视野及显露相对局限，不适合翻修、髋关节严重畸形等复杂髋关节置换；②术野的显露对周围软组织张力有一定的要求，严重肥胖或术前髋关节活动度明显受限的患者可能导致股骨侧假体置入困难，不建议选用该入路；③切口与股外侧皮神经走形接近，容易损伤导致大腿外侧麻痛[10]，手术体位与后外侧入路不同，安装假体时需注意角度转换，需要一定的学习曲线[13]。

本次研究结果显示DAA组及经典PA组术后总有效率差异无统计学意义，认为DAA入路可作为股骨头坏死关节置换的有效入路及术式[15]。DAA组术后48小时、术后1个月VAS评分均显著低于PA组，提示DAA组术后疼痛改善较PA组有优势。髋关节Harris评分及髋关节HSS评分是评价髋关节综合功恢复与手术疗效的重要评价指标，DAA组在术后早期改善程度更明显，提示DAA组在术后早期获得更好的髋关节功能改善[16]。在术后并发症发生率方面DAA组同样更低。

综上所述，直接前方入路作为一种微创髋关节置换手术入路在治疗股骨头坏死的初次全髋关节置换中，切口长度、患者疼痛的缓解、早期髋关节功能的改善及术后并发症的发生率控制较传统的后外侧入路具有优势。但直接前方入路仍不能完全替代经典的后外侧入路。术前应对患者进行充分评估，严格把握手术入路适应证，提供更合理的入路及手术方案帮助患者术后早期康复。