叶海燕老师治疗痤疮的经验

唐瑶 ，叶海燕

（1.成都中医药大学，四川 成都 610075；2.绵阳市中医医院，四川 绵阳 621000）

0 引言

痤疮又谓粉刺，是一种好发于青春期的毛囊皮脂腺部位的慢性炎症性疾病，临床表现可为粉刺、丘疹、脓疱、结节、瘢痕等多形性皮损，常有皮脂溢出，好发部位为面部及胸背部[1]。相关研究提示，痤疮发病率高达85%[2]。痤疮不仅是临床的常见病、多发病，而且影响容貌美观及身心健康，存在病程长、易反复、顽固难愈等难点。

叶海燕，女，成都中医药大学硕士生导师，全国名中医李孔定主任医师学术经验继承人，四川省拔尖中医师，绵阳市名中医，绵阳市中西医结合内分泌专委会主任委员，四川省中西医结合内分泌专委会肠胃病。叶海燕老师勤求古训，博采众长，临床经验丰富，擅长中西医结合诊治内分泌系统及代谢性疾病，对痤疮、黄褐斑、甲状腺结节、睡眠障碍、亚急性甲状腺炎的中医治疗上进行了深入研究。在国家、省市级刊物上发表论文10余篇，获得科学技术进步奖、并开展名医工作室。

目前认为痤疮的发病与雄激素异常、痤疮丙酸杆菌过多、毛囊皮脂腺导管的角化异常、炎症、免疫失常、饮食及基因等密切相关，根据严重程度可分为轻中重度，目前治疗主要以药物疗法（方式为局部及口服给药）为主。药物类型主要包括维A酸类药物、抗菌药物及激素类药物[1]，目前痤疮的西医治疗不仅存在容易耐药且不良反应多等问题，而且目前痤疮的治疗上面临很多难点。

痤疮在中医也被称为肺风粉刺、面疮。《圣济总录》指出皶即粉刺，其皮疹形如米粒，《外科正宗》认为其病因病机为风热外袭、感受湿热、血热郁滞、体虚感邪[3]。中医认为痤疮发病与体质导致血热壅盛，故血热外壅，气血阻滞，蕴阻肌肤；或肺胃热盛，血与热行，上蒸壅于胸面；青春期后痤疮还与肝肾密切相关[4]。根据对当代中医家治疗痤疮病案组方的相关研究，提示痤疮常与瘀、热为主[5]。据寻常痤疮的中医证候研究进展中关于近5 年的文献发现，寻常痤疮中医证型主要分为：肺经风热、肠胃湿热、痰瘀互结、冲任失调、肝肾阴虚等，病位主要涉及肺、脾、肝、肾、胃、大肠等脏腑[6]。但痤疮的病因病机仍较复杂，其临床证候分型仍缺乏一致标准。在痤疮的治疗上，中医具备很大的优势，中医不良反应少、有效性高、复发风险低且可调节免疫。叶老师在长期医疗实践中对本病进行了细致深刻的研究，且临床疗效明显，现将叶海燕老师关于痤疮诊疗经验总结如下。

1 病因病机

叶老师认为痤疮虽为皮肤类疾病，但多为内在疾病的外在表现，病性多为热、毒、湿。其因多为脾虚湿阻蕴而化热；亦可为食积蕴化为湿热；亦可为肝气郁结，气郁化火，或肝气郁结，横逆犯脾，脾失健运，水湿内停；亦可为脾肾两虚，水湿内停等。总之该病应四诊合参，从因而治。

常言“内伤法东垣”、“内伤脾胃，百病由生”，痤疮病因病机可根据李东垣的《脾胃论》分析，“阴火论”即内伤杂病专家李东垣的核心学说，“阴火论”也汲取了中医经典理论著作内经中关于脏腑病特点，如脾胃的重要作用及气血生成、输布，四时升降浮沉的内容。《素间.调经论》言 “ 阴虚生内热，……有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下院不通，胃气热，热气薰胸中，故生内热”，指出了阴火的机理。李东垣将内伤脾胃之火统称为“阴火”，《脾胃论》云：“火与元气不两立”，“脾胃即虚，不能升浮”，即阴火病机为脾胃虚弱、清阳不升。“夫脾胃不足，皆为血病，……阴血受火邪则阴盛，阴盛则上阳分。”，即脾胃虚弱可导致阴火旺盛，而上乘头面而发病。脾胃论也指出，阴火的表现形式可为心火、肾火、气郁化火、伏留化火、凝滞生火、湿火相合、内燥化火。这与痤疮的发病是十分吻合的。痤疮可以大致分为血热壅盛，气血阻滞，血热可为素体热甚导致的热实证，或脾胃虚弱导致的阴火证。

2 治法方药

2.1 治法

痤疮多为内部调理失当引起内伤病而外现于皮肤，与外感病重视驱邪不同，内伤病重在调和阴阳，使气血通畅调和。叶老师指出在临床上使用时核心治法有清热解毒、活血化瘀、健脾祛湿，且清热解毒、活血化瘀、健脾祛湿都属于中医较西医所独有的特色疗法。若为热实证，则先用清热解毒药配合活血化瘀药，以求急祛其邪，后再缓扶正祛邪，使气血调和而病愈；若为阴火偏盛，则在健脾祛湿药的基础上配合清热解毒、活血化瘀药，以缓祛其邪扶其正，使气血调和。临床上根据其病情及兼证的情况加减化裁药物及剂量。

湿热辨证关系：叶老师指出，痤疮病人病性常为湿、热、瘀，且三者可错杂。湿热两邪治疗方法相背，《金匮要略》言“病痰饮者，当以温药和之”，即湿邪需用健脾、运脾类温药，然热邪需用伤脾类清热药，湿热胶着则病势缠绵难愈。湿热类若呈湿热，慎用苦寒药，尤其不可用大剂量苦寒药；可借鉴《湿热论》言“或渗湿于热下，不与热相搏，其势必孤也”，先主祛湿热之邪的其中一邪，则能顺利祛除湿热之邪。

2.2 常用方剂

在治疗痤疮的热证上，老师主张使用五味消毒饮，而非黄连解毒汤；五味消毒饮的组成药物有金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子，黄连解毒汤的组成药物有黄连、黄芩、黄柏、栀子。从药物组成可以看出，黄连解毒汤四味药皆为大苦大寒之药，过于苦寒伤脾。五味消毒饮五种药物均质轻，《温病条辨》言“治上焦如羽（非轻不举）”，该方蒲公英、紫花地丁为治疗痈疮疔毒之要药；金银花可解中上焦之热毒，野菊可清肝胆之火，紫背天葵善清三焦之火，蒲公英利水通淋擅除下焦之湿热；金银花、野菊花可清热解毒散结，擅清气分热结；蒲公英、紫花地丁清热解毒，擅清血分热结。该方治疗痤疮的热证疗效明显。

老师临床上据病人病情处方，常用处方包括五味消毒饮、补中益气汤、归脾汤、逍遥散、柴胡疏肝散、龙胆泻肝汤、当归四逆汤、温胆汤、桂枝汤、四君子汤、理中丸、六味地黄丸、越鞠丸等方的加减。

2.3 兼证用药

痤疮常可出现便秘、失眠、食积、瘢痕疙瘩、瘙痒等问题。若大便排出不畅，加入火麻仁润肠通便；大便燥结不通，采用中医所独有的急下之法，加入大黄后下通便；眠差，常配合实用茯神、首乌藤；食积常加入山楂、鸡内金、神曲、建曲等消食化积；若有面部瘢痕疙瘩，乳香、没药常配合使用活血化瘀生肌；瘙痒者，加入荆芥、炒蒺藜活血祛风止痒。

3 常用治法

3.1 清热解毒法

清热解毒法来自于《素问·至真要大论》之“热者寒之”“治热以寒”，清热解毒法即通过清热泻火、解其毒邪。本法适用于热毒之证，痤疮是一种具有热象且郁毒邪的疾病，所以也是是治疗痤疮之常用之法。根据现代研究，清热解毒法不仅能解除“外源性之毒”,如细菌、病毒和内毒素,而且能解“内源性之毒”,即氧自由基和炎性细胞因子[7]，这与痤疮的现代病理学相关研究也是非常吻合的。

3.2 活血化瘀法

根据中医学理论，活血化瘀法即通过活血化瘀使血脉畅通来治疗血瘀证的治疗方法。血瘀证可为多种原因导致，如气虚、气滞、血虚、外伤、寒邪等。“瘀”最早见于《楚辞》，书中描述为“形销铄而瘀伤”。即瘀血可阻滞气血，气血阻滞，则营血不能营养周身，使机体消瘦。根据现代相关研究，血瘀证可能与能量状态、微循环障碍、血液流变学异常、炎症及免疫性炎症反应等有关。血瘀状态,可能进一步会导致各组织器官水肿、血栓形成及炎症渗出等情况[8]。久病从瘀，怪病多瘀，活血化瘀法也是治疗疑难杂症、慢性疾患的重要方法。活血化瘀法的相关研究也取得了较大进展，广泛运用于临床各科，

本次研究共纳入161例2021年1月至12月至叶海燕老师门诊上就诊的痤疮病人进行总结。发现大多病人痤疮病程常较长且顽固难愈，且痤疮颜色多紫暗，肤色偏暗，舌苔偏紫暗，甚者有瘀点、瘀斑。现代人的主要死因如恶性肿瘤、心脑血管病、呼吸疾病，均出现明显血液流变障碍，相关研究也指出现代人群普遍具有气虚血瘀倾向[9]。

痤疮慢性且顽固，为内在疾病的外在表现，且为皮肤病，也可根据久病入络的思想诊治，善用活血化瘀治疗该病；且痤疮病在《黄帝内经》提出：“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”，也说明痤疮是气血的一种郁阻状态，在痤疮的诊疗上活血化瘀法极具价值。

3.3 健脾祛湿法

脾胃为后天之本、气血生化之源，也是气机运化转输的关键，如果嗜肥甘厚味超出脾胃运化的能力，水谷精微不能转化为精血，反转化为痰湿浊邪。脾主肌肉，适当运动，可使阳气输布全身，气血通畅，脏腑功能强健[10]。激发脏腑功能平时懒怠少动，则脾之阳气不能舒展，脾运化失常，也会产生痰湿浊邪。痰湿浊邪郁久则化热。

健脾祛湿，重视脾气亏虚的体质，即通过健脾、运脾，使脾气得以发挥激发与推动作用，人体气机顺调，升降有序，脏腑功能正常；则痰湿浊邪得以消散。

叶老师认为痤疮虽为皮肤类疾病，但多为内在疾病的外在表现，其因多为脾虚湿阻蕴而化热；痤疮病人多为内伤疾病，内伤疾病易损脾胃，故其因多为脾虚湿阻蕴而化热；即痤疮病人常有脾气亏虚的体质。

4 注意事项

叶老师指出痤疮的治疗疗程约为1-2月，使用中药调理的同时配合适度运动，还要注意不用化妆品等刺激皮肤物品，饮食清淡，减少高糖、油腻及辛辣物质的摄取。

若患者痤疮红肿热痛明显，可同时配合百多邦消炎处理。

5 验案举隅

患者蒙某，女，汽车销售服务店库房工作人员，41岁，2021年07月25日初诊。主诉：面颈部红色结节囊肿2月余。现病史：患者述2月前无明显诱因出现面颈部红色粉刺、丘疹，伴少许脓疱，无结节、无囊肿；患者未予重视，未行诊治，症状逐渐加重，面颈部多个暗红色结节、囊肿（较大位于颈部约3cm×3cm大小），且明显肿大，伴粉刺、丘疹、脓疱，无疼痛、发痒。至今未接受治疗。患者面部及头发油脂分泌较多，其余无特殊不适，纳眠可，大小便正常。

即往史：子宫全切术后7月。

辅助检查：免疫全套、血糖（空腹）、性激素未见异常。舌脉：舌暗红，苔薄白，脉弦细。

西医诊断：痤疮。中医诊断：痤疮。中医辨证：湿热毒证。

治则治法：清热解毒，活血化瘀。方用：五味消毒饮加减。方药如下：金银花30g 野菊花20g 蒲公英30g 紫花地丁30g 天葵子20g红花20g 淡豆豉20g 莪术10g 乳香20g 苍术15g黄精30g 芦根20g 3剂，两日1剂，水煎服，每次150mL。

二诊（2021年8月5日）：患者面颈部结节、囊肿明显变小，自述无新发结节、囊肿，粉刺、丘疹、脓疱好转，舌暗红，苔薄白，脉弦细。大小便正常。予前方去金银花、淡豆豉、黄精加南沙参30g、火麻仁30g、陈皮12g、白术50g、枳实20g，服3剂。

三诊（2021年8月12日）：患者面颈部结节、囊肿明显好转，自述无新发结节、囊肿，粉刺、丘疹、脓疱好转，舌暗红，苔薄白，脉弦细。大小便正常。去枳实，加大黄6g（后下）服3剂。

用药结束后患者病情基本缓解。

按：本案患者平素从事较多体力活动，属阳气素旺之体。且病人位于川渝之地，喜食辛辣刺激之物。发病之时正值立夏，就诊之时正值大暑，患者病情随气候逐渐炎热而加重。患者面部及头发油脂分泌较多，综上患者为湿热之体。患者舌暗红，痤疮呈暗红色结节囊肿，可见瘀热血停。治疗上，先急清其热，急予以具有清热解毒、活血化淤的五味消毒饮为基础方加减。方中蒲公英、紫花地丁为治疗痈疮疔毒之要药；金银花可解中上焦之热毒，野菊可清肝胆之火，紫背天葵善清三焦之火，蒲公英利水通淋擅除下焦之湿热；金银花、野菊花可清热解毒散结，擅清气分热结；蒲公英、紫花地丁清热解毒，擅清血分热结。红花、乳香为治疗痤疮瘀血内停的要药，红花活血散瘀，乳香活血生肌，再取莪术破血，淡豆豉解郁热，苍术燥湿健脾，黄精健脾补气益肾滋阴，芦根清热生津。此方急解其热毒，活破其瘀血，应用大量清热解毒药，故加用少许补气健脾祛湿生津等顾其正气药物；方证一致，故患者症状明显改善。治疗上紧抓清热解毒、活破其瘀血及顾其正气，随患者症状好转，根据病情逐渐减用清热解毒药物，重视使用活血化淤药物，顾其正气类药物加重；值得注意加入大黄、火麻仁通便，患者热毒症状明显，通便使其大便通畅，以使热毒从大便解。该病例是治疗痤疮值得参考得一个病例。