输尿管狭窄的诊断及治疗

衡智彬 ，李风

（1.四川省南充市川北医学院，四川 南充 637000；2.重庆市万州区重庆大学附属三峡医院，重庆 404000）

0 引言

输尿管狭窄是输尿管官腔部分或全部变窄而导致尿路梗阻，其病因包括肾盂输尿管连接部梗阻、手术损伤、结石崁顿、炎症刺激、腹腔恶性肿瘤侵犯、放疗后输尿管损伤等。在早期输尿管狭窄常无明显症状，当狭窄进行性加重时可能出现腰痛，但部分患者在肾脏重度积水时也无明显症状。因此，输尿管狭窄的诊断依赖于影像学检查。腹部超声是最常用的检查，无创且经济实惠，能在早期发现肾积水。静脉尿路造影或逆行尿路造影检查可大致了解输尿管狭窄的部位及长度。泌尿系CTU不但可以确定输尿管狭窄段的具体情况，还能了解输尿管周围情况。对于小孩、孕妇等有禁忌的患者可选择核磁共振尿路造影。输尿管镜检查直接观察输尿管腔内情况，必要时还可以取活检。肾积水较重的还需行肾功能检查，了解总肾功能及分侧肾功能。检查需判断输尿管狭窄的部位、长度、程度及病因等，为治疗提供支持。

输尿管狭窄的治疗是为引流尿液，保护肾功能，根据狭窄的具体情况、肾功能受损情况、患者身体情况及医院医疗条件等多方面综合考虑治疗方式，不能单纯以治愈为目的。目前在国内外都没有明确的输尿管狭窄的诊疗指南。治疗方式主要包括外科重建手术及腔内治疗，外科重建手术是输尿管狭窄手术治疗的金标准，腔内治疗对于狭窄段短、程度轻；不能耐受大手术或预期寿命短等输尿管狭窄患者是非常好的选择。

目前腔内治疗多用于小于2cm的输尿管狭窄，包括有输尿管镜硬性扩张术、输尿管支架植入术、球囊扩张术、输尿管内切开术等。

输尿管镜硬性扩张术操作简单，在直视下进行，视野好，创伤小，对设备要求低。对于＜1cm、狭窄程度较轻的良性狭窄，可采用该方式。直视下见纤维环开裂和管腔扩张认为手术有效。吴开俊等采用输尿管镜硬性扩张术治疗108例输尿管狭窄的患者，随访1年，综合疗效达82%，证明其短期疗效较好[1]。但该术式可能会导致输尿管管腔穿孔、撕裂、形成假道及镜体嵌顿等，术后狭窄复发率高，远期效果也不理想。对于狭窄段较长、程度较重的患者，一般不选择该方式。

输尿管支架植入术能解除大多数输尿管梗阻，支撑输尿管，引流尿液，保护肾功能。目前有传统高分子支架、金属支架。传统高分子支架临床应用较多，但因其材质及管径，对严重狭窄达不到理想的支撑效果，还存在支架感染、结壳、出现尿路刺激症状、需反复更换等问题[2]。而金属支架具有支撑力好、通畅性好、留置时间长、机体刺激小等优点。目前常见的金属支架有Resonance支架、Memokath 051支架、Uventa支架、Allium支架[3]。Resonance支架是一种盘绕金属支架，专为输尿管狭窄开发，它无端孔，通过螺旋缠绕金属线圈的间隙排出尿液，具有耐腐蚀及结壳的特性，还具有较好的拉伸强度和柔韧性。Memokath 051支架是镍钛合金制成的螺旋型、热膨胀支架。在10℃时会变软，45℃时变成预定的形状。Uventa支架是一种双层膜覆盖的节段自膨胀金属网支架。由两个镍钛合金自膨胀支架和中间的聚四氟乙烯膜层组成，可避免组织向内生长，外支架可防止迁移，内支架可加强支撑力，从而保持其通畅性。Allium输尿管支架亦是节段性支架，具有三层结构，中间层为镍钛合金，内外是聚胺酯膜。其两端设计有一个锚定段，可置于肾盂或膀胱，降低支架移位的风险。但金属支架在使用过程中也会出现支架阻塞、移位、结壳，支架尖端反应性增生，支架相关疼痛等并发症[3]。且金属支架在组织相容性、抗腐蚀性、金属自身活性等是较难处理的难题，在国内其价格较贵，成本需纳入考虑，目前还没有不同金属支架在不同疾病的疗效对比，还需更多的临床研究。

为减少支架相关并发症的发生，一些新型支架在不断研究。如抗菌支架，Szell 开发了一种涂层剂，能防止支架上生物膜形成，在实验中证明粘附的大肠杆菌显著减少了五倍[4]。Lim等研发了一种药物洗脱输尿管支架，可以随着时间的推移持续释放药物，可能用于治疗尿路上皮的疾病如肿瘤或狭窄，但目前药物释放及浓度控制是其研究的难点[5]。可降解输尿管支架能在体内自行降解，能避免二次手术，目前以高分子合成材料PLA、PGA及其共聚物为主要原材料，但支架的支撑效果和支架的降解是研究的难道，降解后的碎片可能导致输尿管堵塞[6]。虽然这些支架有较好的潜在临床应用价值，但目前多处于体外研究，且制作复杂，成本较贵。希望这些技术不断发展，尽早应用于临床。

球囊扩张术具有安全、简单易操作、并发症少等优点，适用于治疗狭窄段小于2 cm的良性、非缺血性输尿管狭窄。从开始运用到现在有90余年，对于球囊扩张直径、扩张压力、扩张的持续时间及术后放置支架数量都没有标准化推荐，多根据临床医生的经验。狭窄的长度、持续时间、狭窄段的血供及肾积水程度等均影响治疗效果。Reus等报道了49例行球囊扩张术的病例，随防3年，总成功率72%，他们认为狭窄时间在3-6 个月内或狭窄段＜2cm的治疗效果较好[7]。但球囊扩张术没有去除狭窄段，扩张后可能导致狭窄段缺血及再次狭窄可能，其远期疗效欠佳。

输尿管内切开术适用于近端或远端的短段非缺血性狭窄。术中需注意切割深度，如果切割过深，易造成穿孔，如果切割过浅，容易复发，一般认为切割深度需达到脂肪层。对于输尿管中上段狭窄，切口通常在外侧；输尿管下段狭窄，切口通常在内侧，以避免损伤输尿管血管[8]。切开可选用冷刀、电刀或钬激光。冷刀受限于输尿管镜的大小，术中不能止血，影响视野，现临床少用。电刀有止血作用，但其切割能量较大，切割精度不易掌握，容易损伤输尿管，临床少用。钬激光具有良好的切割、止血及组织凝固作用，且切割精度高，术后狭窄发生率低，能同时处理结石、息肉等，临床常用[9]。欧洲泌尿外科协会推荐钬激光输尿管内切开术作为输尿管狭窄的一线治疗方式。Ibrahim等报道了用55 例行钬激光内切开术治疗的患者，随访25.7个月，总体有效率67.3%，他们认为＜1cm 的良性狭窄成功率更高[10]。由于切开后输尿管可能再次出现纤维化，形成瘢痕和狭窄，导致治疗失败，因此需长期的随访观察。

对于狭窄段大于2cm、狭窄程度较重、预期寿命长的患者，腔内治疗效果欠佳，可采用外科重建的方式。手术需完全切除病变组织，术中减少对正常输尿管的操作，以避免破坏输尿管外膜鞘及其血供；缝合时保证无张力吻合，且需避免吻合口缺血坏死及再次狭窄；术区可用大网膜或肾周脂肪瓣加强重建，有利于降低漏尿风险，促进血供恢复及炎症吸收[11]。除开放手术外，部分手术方式可在腹腔镜及机器人辅助下完成，具有创伤小、恢复快、出血量少、住院时间短等优点。术中准确判断狭窄段位置，一般狭窄段以上输尿管扩张，而狭窄段明显变细；部分狭窄段周围炎症反应粘连重并增厚，不易分离[12]。Hung等人使用腹腔镜联合输尿管镜的方式明确狭窄段的位置及长度，以便更精准的切除[13]。Zhao等在术中使用近红外荧光 (NIRF) 成像系统来帮助精确识别输尿管狭窄，在NIRF下，灌注良好的输尿管发出绿色荧光，而狭窄的输尿管发出荧光较差或不发出荧光[14]。

输尿管端端吻合术适用于狭窄长度在2cm-3cm的患者。手术将近端输尿管剪裁呈斜形，远端输尿管裁剪呈袖口状后无张力缝合，缝合后用大网膜包裹吻合口。目前可行开放手术或腹腔镜或机器人辅助手术。陈华等报道了使用腹腔镜完成输尿管端端吻合术，手术均顺利完成，术后平均随访12月，所有患者肾积水均未加重，他们认为狭窄段小于3cm较合适[12]。

输尿管膀胱再植术适用于输尿管下段长约4cm-5cm的狭窄。手术在无张力吻合的情况下进行，再植后的输尿管应避免成角及扭曲。输尿管与膀胱吻合可选择经膀胱内术式，该术式不损伤膀胱周围的神经，降低了术后尿潴留的危险性，如Politano-Leadbetter术式、Cohen术式、Glenn-Anderson术式、输尿管乳头植入术等。经膀胱外术式如Lich-Gregoir术式，手术简单，创伤小，术后膀胱痉挛和血尿等并发症少[15]。一般认为有效的抗反流在保护肾功能方面具有重要作用，如乳头式植入法、黏膜下隧道法等抗反流术式，但有文献报道抗反流在保护肾功能及狭窄复发上没有明确优势，抗反流手术是否必要存在争议[9]。

膀胱腰大肌悬吊术适用于输尿管下段约6cm-10cm的狭窄或者输尿管膀胱再植术后持续反流或梗阻的患者。膀胱容量不足是其禁忌证，因此术前需行膀胱镜检查评估膀胱容量。手术需充分游离膀胱，以提供悬吊空间，用可吸收缝线将膀胱顶部固定在腰小肌或腰大肌上，将输尿管植入膀胱。需注意正常输尿管游离不能太多，否则易出现输尿管缺血而导致手术失败，于腰大肌表面缝合时需尽量避开生殖股神经及股神经，避免造成术后“腰大肌综合征”，同时行抗反流处理[16]。蔡龙俊等在腹腔镜下完成膀胱腰大肌悬吊术治疗15例输尿管下端狭窄的患者，狭窄长度3.0cm-8.0cm，平均随访时间19.2个月，均无严重并发症[17]。

膀胱瓣输尿管成形术适用于狭窄段长度在12cm-16cm，无法进行输尿管膀胱再植术或输尿管远端组织没有活动性需要修补时。手术需游离输尿管及膀胱，于膀胱顶部取合适大小的膀胱皮瓣，将其缝合成管状，再与输尿管无张力吻合，并行抗反流处理，植入的输尿管的不能扭曲。经典膀胱瓣为方形瓣，其瓣长与基底长度比≤3:1，皮瓣基底不小于4cm，以保证膀胱瓣的血供，避免坏死。Stolzenburg在机器人辅助下完成了11例Boari皮瓣输尿管再植入术，均获得成功。认为是一种安全有效的输尿管远端长狭窄再植方法[18]。而螺旋形膀胱瓣在保留膀胱上动脉完整性的基础上，沿血管分支裁剪成S形瓣，不破坏自身血供，再螺旋管状缝合。杨嗣星报告了5例使用螺旋状带蒂膀胱肌瓣治疗输尿管损伤的患者，手术同时行膀胱腰大肌固定，输尿管缺损长度在21cm-25cm，其中4例随访2～4年未见明显异常，证明该方式的可行性[19]。另有一种似梯形的膀胱瓣，它是在膀胱前壁做弓形切口，根据输尿管缺损情况适当增加瓣长，以保护皮瓣无张力吻合，其远端较宽，能抗反流处理，皮瓣基底宽以保证皮瓣的良好血液供应。Radke等报告12例使用梯形膀胱瓣治疗肿瘤相关输尿管缺损的病例，平均缺损7.5cm，中位41个月的随访中84% 的患者肾功能有所改善或保持不变[20]。

Iwaszko[21]等报道了63例输尿管狭窄患者行输尿管端侧吻合术，该手术适用于远端和中段较长的输尿管狭窄，因膀胱容量减少或膀胱自身疾患不能行输尿管膀胱再植术。可用的输尿管太短、对侧输尿管病变、腹膜后纤维化、尿路上皮癌等是其禁忌证。手术在保护正常输尿管血供的前提下分离双侧输尿管，将患侧输尿管通过腹膜后隧道与对侧输尿管无张力缝合。他们平均随访5.8 年，在56名接受随访的患者中，54人通畅，证明了手术的长期安全性和有效性。但其术后并发症多见，如吻合口处的尿漏、急性肾功能不全等。

自体肾移植术可为输尿管提供足够的吻合长度，以达到无张力吻合，主要适用于解剖性或功能性孤立肾，输尿管严重梗阻，其他手术方法不成功的情况。前提是移植肾肾功能良好，肾脏无感染或肿瘤，肾脏血管功能正常。一项研究对2002年至2012年间接受自体肾移植的817名患者进行了评估。其中有 17% 的病例因输尿管病变进行了自体肾移植，围手术期死亡率和发病率分别为1.3%和46.2%。主要并发症是移植失败和出血，分别占10.7% 和9.7%。其他并发症包括肥胖、液体和电解质变化、肾功能不全等[22]。

近年国际上出现了不少使用移植替代物治疗输尿管狭窄的病例，其优点是很容易达到无张力缝合，且无需过多游离输尿管及周围组织。这些替代物包括口腔粘膜、阑尾、小肠、结肠、包皮等。其中口腔粘膜移植物治疗输尿管狭窄报道最早，其可替代3cm-5cm的输尿管，其优点是无毛发、能抗感染、与潮湿环境相容；具有固有层，可促进吸收和融合；血管从广泛，用大网膜包裹后能保证其血供。但存在口周麻木、张口困难和潜在腮腺导管损伤等并发症[23]。适用于良性输尿管近端或中段狭窄，不适合单纯吻合的长段输尿管狭窄患者、及重建手术失败后复发的患者。Zhao等在机器人辅助下完成19例颊粘膜替代治疗，平均随访26月，成功率为90%[14]，体现其疗效。

肠代输尿管技术可用于治疗长段或全段复杂输尿管缺损，可与膀胱腰大肌悬吊术、膀胱瓣输尿管成形术联合运用，减少肠管的使用。炎症性肠病、放射性肠炎、神经源性膀胱、膀胱出口梗阻以及肝肾功能不全是禁忌证。在行肠-膀胱吻合时，需行抗反流，手术方式包括粘膜下隧道法、回肠远端乳头瓣法或近端髂腰肌隧道法。目前临床常用的移植物是回肠，可替代15cm-25cm的输尿管，甚至可以代替双侧输尿管。但其并发症较多，短期并发症如伤口感染、肠梗阻、出血、吻合口漏等；长期并发症如反复感染，长期粘液形成和阻塞、代谢性酸中毒和吻合口狭窄等[15]。Armatys使用该手术治疗91例输尿管狭窄患者，平均随访时间36.0个月，74.7%的患者肾功能较术前好转或保持稳定，证明该手术方式是可行的治疗选择[24]。而改进型Yang-Monti手术在一定程度上降低并发症的发生率，在保留肠系膜血供基础上将回肠进一步裁剪形成输尿管替代物，重新与输尿管吻合，优点是其需要的回肠段短，裁剪后具有分泌和吸收的肠道面积减少，粘液产生和代谢性酸中毒的并发症少见，且能在排尿时主动顺行推进尿液排出。Steffens等报告了18例行Yang-Monti手术的患者，平均随访4.2年，10名患者的肾功能得到改善，8名患者的肾功能趋于稳定，未出现代谢并发症或粘液阻塞[25]。当患者无法使用回肠时，也可采用结肠替代，Lazica等报告了14例采用结肠替代输尿管的患者，在中位随访52.4个月，10例患者肾功能良好，所有患者均未出现代谢紊乱、粘液阻塞和狭窄、肠梗阻等症状。他们认为该手术适用于肾功能受损和缺乏小肠的患者[26]。

阑尾代输尿管术适用于中、下段输尿管狭窄，因其长度有限，可替代的输尿管不长。优点是阑尾吸收黏膜的体积较小，可降低代谢性酸中毒等远期代谢并发症的发生，其直径与输尿管相似，不需要过多的裁剪。阑尾长度不足、阑尾炎等是其禁忌，因此必须对阑尾进行彻底评估。Komyakov等报告了26例阑尾代输尿管术，术后随访 1～21 年，25名患者取得了长期较好的结果，他们认为手术成功需充分游离阑尾盲肠及其肠系膜，保证阑尾与输尿管无张力吻合[27]。一般而言，因解剖因素阑尾可与右侧输尿管实现无张力吻合，但替代左侧输尿管技术难度大，并发症发生率高于右侧。Shen X等结合阑尾替代术和腰大肌悬吊术重建了2例完整的左侧输尿管，患者随访10个月未出现明显的尿路梗阻迹象，证明该手术方式的可行性[28]。

Bulen介绍了一例使用包皮治疗长约5 cm的复杂性上段输尿管狭窄患者，随访 12 个月，患者肾积水没有进展。他们认为阴茎远端皮肤是理想的移植材料，几乎没有毛发和脂肪，且容易获得和使用。在长期随访中，包皮移植物的缺点是挛缩和再狭窄的高复发率[29]。该手术方式目前仅是个例报道，且是开放手术，要更多的病例来评估其效果。

恶性输尿管狭窄的治疗方式有外科重建手术或微创治疗。手术能够解除输尿管梗阻，但常规手术风险大、并发症多、术后恢复时间长，而患者多处于肿瘤晚期，身体基本状况较差，常不能承受手术所带来的创伤。因此，微创治疗是较好的选择，能保持输尿管通畅，保护肾功能，提高患者生活质量。俞海涛对比常规手术和双J管置入术治疗恶性输尿管狭窄患者的疗效，结果表明双J管置入术治疗的效果优于常规手术治疗，其手术时间短、出血量少、并发症低、术后恢复快，能明显改善患者的肾功能[30]。但Radecka报道了在长期随访中发现双J管治疗恶性输尿管狭窄梗阻失败率高，主要原因是管腔堵塞，肿瘤的压迫影响支架的引流，支架移位等[31]。为解决恶性输尿管狭窄问题，可选择两根输尿管支架植入或金属输尿管支架植入。Liu KL等进行了一项前瞻性研究，对比两根输尿管支架与单一输尿管支架在治疗恶性输尿管狭窄的疗效，结果显示两根输尿管支架的通畅时间明显延长[32]。传统高分子输尿管支架抗压能力有限，对于严重狭窄达不到理想的支撑效果，且并发症较多。因此可采用金属输尿管支架，Moskovitz 等采用 Allium覆膜支架治疗49例恶性输尿管狭窄患者，平均随访24月，总成功率为95%[33]。

组织工程替代材料是材料学与组织工程学的结合，通过组织工程支架与种子细胞结合修复受损的组织器官，避免自体组织移植。组织工程支架有三类，一是天然衍生的材料如胶原和藻酸盐；二是生物衍生支架如小肠黏膜下层及膀胱细胞外基质；三是人工合成材料如聚乙醇酸、聚乳酸等[34]。其中生物衍生支架组织相容性较好，如小肠黏膜下层，它是一种异源的、生物相容的、非免疫原性的胶原基质，在动物实验中它能诱导输尿管再生[35]。另外血管细胞外在基质也在研究，利用脱细胞后的静脉作为支架，将平滑肌细胞、尿路上皮细胞、干细胞等种子细胞接种于支架后移植在体内，以达到替代输尿管的功能[36]。但目前组织工程替代材料在在支架的生物相容性、支架力学性能、种子细胞的增殖、免疫反应、保证自身的血供、重建输尿管的神经、恢复输尿管蠕动等方面存在巨大挑战，该项技术基本处于动物实验阶段，而动物输尿管与人类不尽相同，无法在动物模型上完全验证再生输尿管的功能，还需不断研究。