北京市外科住院医师线上培训实施效果及需求分析

陈丽芬， 张钰鹏， 康骅， 王亚军，

高素质医疗卫生人才队伍是国家最宝贵的资源，其根本在于高质量的医学教育[1]。医学教育是联结“健康中国”和“教育强国”两大战略的纽带和交集，新时代医学教育的核心目标与行动主旨就是通过内涵式的改革发展和高质量的连续供给，进而增强人民群众的满意感、获得感和幸福感[2]。住院医师规范化培训(以下简称住培)是医学教育“在校教育-毕业后教育-继续医学教育”三部曲中毕业后教育的重要组成部分。2013年住培制度在全国范围内建立以来，始终坚持“以质量为核心、以问题为导向”，国家和各省市通过基地评审、省际交流、管理人员培训、师资培训等方式，不断推动住培质量的持续提高。在常态化疫情防控期间，传统的集中开会和授课模式显然不再合适，线上培训+小范围线下带教的模式应运而生[3]。根据北京市卫健委科教处要求，北京市外科住培专科委员会启动通过加强自学和线上培训的方式，协助住院医师做好疫情防控期间的学习。线上培训课程结束后对所有参加培训的住院医师和专业型硕士(以下简称专硕)进行问卷调查，以了解线上培训的效果反馈和住院医师的培训需求，为进一步完善我国住院医师线上培训模式提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

北京市参与2020年线上课程的在培外科和外科神外方向所有住院医师及专硕学生。

1.2 研究方法

根据外科住培专业轮转细则，兼顾外科既有理论知识、临床思维，又有沟通和手术操作的特点，专委会委员讨论制订培训课程表并完成相应课程，主委和副主委对录制的课程和效果进行质量把关。此次系列课程针对住培期间受训医师能力阶梯，共分为十二个模块，包括临床基础技能课程和以提升临床思维、沟通、技能整合应用及临床研究能力为主的进阶课程。

自制调查问卷，问卷初稿先在某培训基地进行预调查，根据反馈结果修订问卷。利用问卷星对参加2020年线上培训的北京市外科及外科神外方向的住院医师和并轨专硕进行横断面调查，调查问卷回收率和有效率分别为92.2%和90.6%。调查过程遵循保密、无伤害、不盈利原则，调查问卷有统一的指导语并安排专人负责本基地问卷的质量控制。

1.3 研究内容

选择华医网平台进行线上课程的实施，在完成了全部十二次培训课程之后，通过调查问卷，了解北京市外科及外科神外方向住院医师和专硕对培训课程的满意度、对培训内容的进一步需求、对线上培训的认可程度以及意见和建议等，分析线上培训的实施效果和培训需求。

1.4 统计学处理

利用问卷星对相关数据进行统计分析，计数资料用频数和构成比表示，不同年限住院医师培训需求比较采用卡方检验。

2 结果

2.1 外科住院医师(含专硕)基本信息

本研究共回收有效问卷1 042份，分别来自协和、北医和首医三所高校以及全市16家外科专业基地和6家外科神外方向专业基地。1 042位学员的平均年龄为(27.9±4.8)岁；其中，男845人(81.1%)；未婚867人(83.2%)；单位人住院医师、社会人住院医师和并轨专硕分别为500人(48.0%)、55人(5.3%)和487人(46.7%)；进入规培前本科学历者821人(78.8%)，科学学位研究生学历者144人(13.8%)；培训年限为三年、两年、一年者分别为740人(71.0%)、135人(13.0%)和167人(16.0%)；当前培训年限为第一年、第二年和第三年者分别为323人(31.0%)、303人(29.1%)和416人(39.9%)。见表1。

表1 北京市1 042名外科住院医师(含专硕)基本信息

2.2 外科住院医师(含专硕)对线上培训的评价

学员对线上课程内容安排总体满意度为92.3%，对组织工作和平台的使用满意度为83.4%，认为此次线上培训的每次课程“非常必要”占比分别为50.5%～79.1%，收获较大和非常大者占85.5%；常态化疫情防控下，88.5%学员支持继续使用线上培训模式；学员认为在规范化培训轮转过程中仍需进一步加强的内容中，影像、心电图、辅助检查判读达69.0%，占比最高，其次为技能操作(65.5%)和临床思维(58.8%)。见表2。

表2 北京市1 042名外科住院医师(含专硕)对线上培训的评价

2.3 不同年限外科住院医师(含专硕)的培训需求比较

在分析不同培训年限住院医师的培训需求中，发现住院医师在技能操作、临床思维和影像心电图及辅助检查方面的需求均较高；而不同年限住院医师在病史采集、病历书写、影像心电图和辅助检查、人文沟通等方面的需求差异无统计学意义(P>0.05)；在体格检查、技能操作、临床思维和人文沟通方面差异有统计学意义(P<0.05)。见表3和表4。

表3 北京市1 042名外科住院医师(含专硕)对线上培训内容的需求

表4 北京市1 042名不同培训阶段外科住院医师(含专硕)的培训需求比较 单位：例(占比/%)

3 讨论与建议

3.1 学员对培训内容和线上培训方式满意度较高

本次线上课程总体满意度较高(非常满意和满意占比92.2%)，与李屹等[4]的研究结果相近，学员对在线教学及培训总体满意度达92.5%。考虑主要原因如下：①安全问题不可忽视，线上课程在很大程度上满足了“减少聚集”和“停工停课不停学”的要求；②线上课程克服了时间和空间的限制，同时减少了路上时间，提高了学习效率；③该课程由北京市外科专委会组织实施，集中北京市各基地优势教师资源，提升了学习效果。

另外，本次线上课程设置了“新冠肺炎的防护及常态化防控下外科临床工作需要注意的问题”内容，51.3%的学员认为该课程非常必要。原因可能在于：一是重大突发公共卫生事件及其特点对群体心理健康状况产生不良影响；二是临床工作增加的职业暴露风险对住院医师心理健康状况带来了挑战[5]。

3.2 不同年限住院医师的培训需求反映了培训的侧重点

本研究发现，各培训年限住院医师在技能操作、临床思维和影像心电图及辅助检查判读方面的需求均较高，提示技能操作、临床思维和影像心电图及辅助检查判读培训应该贯穿在外科住院医师规范化培训过程中的每一个阶段。不同年限住院医师在病史采集和病历书写等方面的需求差异无统计学意义(P>0.05)，反映病史采集和病历书写作为住院医师的基本功，在临床工作中训练较多且掌握得相对较好。不同年限住院医师在体格检查、技能操作、临床思维和人文沟通方面差异有统计学意义(P<0.05)，且高年级相对于低年级而言，体格检查和人文沟通的需求有所升高，而技能操作和临床思维的需求相对降低。考虑原因如下：刚刚进入培训的住院医师，通过细致查体来辅助确定诊断，而与病人和家属的交流沟通均更多地在指导老师的“手把手”带教下参与，学员相对更加注重技能操作能力和临床思维的培养；而高年级住院医师在经过了前期的培训之后，此两方面已经有了较大的提升；但在之后逐步独立管理病人和独立，而与病人及家属的交流接触过程中，住院医师对直接影响诊断的体格检查和人文沟通的重要性理解得更加深刻，需求也随之增加。

建议各省市住培主管部门、住培专家委员会、培训基地和专业基地及时了解各年限学员的学习重点和需求，提供有所侧重的、有针对性的培训，尤其是住院医师需求较高的内容以及在各项考试考核中反映出的普遍性问题。

3.3 疫情常态化防控下的线上教学需要做得更好

2019年底我国出现新冠肺炎疫情，住院医师规范化培训受到很大冲击，一是新冠暴发时处于春节前后，大部分学员都已返乡过节；二是住院病人的大幅度下降；三是为了防疫需要，很多住院医师尤其是并轨培养的专硕研究生无法返京培训，在京学员也不能正常轮转。在此背景下，线上教学的优势日益凸显，既能打破传统时空限制，又可满足高质量教学资源快速共享，其在教学中所占比重也在不断增长[6-7]。本研究通过线上培训和问卷调查也发现，学员普遍认为线上培训的优势在于减少人员聚集；节约路上时间、时间和空间自由、参与可行性高；集中各基地优势师资资源、博采众家之长且全市统一性好；可回看，高效便捷；受众多，降低总体培训成本等。而线上培训的劣势在于受网络稳定性影响较大，有网络延迟和卡顿风险；缺乏线下听课体验感和紧迫感，有注意力不集中现象；影响师生互动和反馈；培训完全依靠学员自觉，依从性不可控；操作课程无法动手参与；容易被周围环境影响等。部分学员反映直播过程的网络操作不方便，建议改为APP形式，同时简化登录流程和环节；建议平台提供课前提醒功能，避免因忘记时间而漏课；希望能够下载授课PPT进行后期复习；建议将线上培训时间改为晚上或周末，避免与白天工作日白天的临床工作冲突；建议增加授课频次、增加辅助检查阅片课程和实操课程等。如何发挥其优势，同时克服其劣势，把线上教学做得更好是一个值得思考的问题。国家、省级住培主管部门、高校和住培基地应继续推行教育教学改革，加大对在线课程平台的研究和布局[8]。相关部门应该听取师生双方反馈，总结前期线上培训的经验教训，采取有效措施改善其短板，不断提升线上教学的效率和效果，真正做到“线下”和“线上”相辅相成，助力住培。

新冠肺炎疫情对于医学教育是一个历史性的巨大挑战，作为医学教育者，应该充分利用本次挑战和契机，探索更加有效的方式应对挑战，改变思路，确保质量。相信随着网络教育与技术革新，不断优化的学习体验会让线上有效补充线下，为今后特别是面对突发重大公共事件时，住院医师规范化培训的“线上+线下”教学能提供重要的研究依据，并得到进一步完善推广。