心电图实验课多元化教学方法的探讨

谢旭晶 李明 林文晖 周汉建▲

诊断学是临床医学专业的基础课程，其中心电图教学是诊断学教学的重点。然而，心电图被学生们冠之以原理难懂、图形难认、特点难记的“三难”课程[1-2]，主要原因是课时相对少，内容多、复杂、抽象，学习方法主要靠死记硬背，明显影响学生学习的积极性和效果。随着人民生活水平的提高，人均寿命逐渐延长，心脑血管病的发生率逐年增加，心电图检查也显得越来越重要，它既是一项体检的必需项目，也是判断心血管疾病患者病情进展、治疗效果的一个有价值的参考指标。这就需要医学生牢牢掌握心电图的基础知识，而不是一学就忘。心电图实验课是教师进一步指导学生掌握心电图原理和读懂心电图的关键课程。因此，如何在实验课中采用高效的教学方法，深化学生对心电图理论的理解，提高教学效果，是带教老师需要思考和探讨的问题。2018 年9 月至2019 年2 月在本院2016 级中山大学临床医学和预防医学专业五年制本科生的心电图实验课中应用了多种教学方法，取得了良好的效果，现对其进行总结，为今后的教学提供参考和借鉴。

1 多元化教学方法在心电图实验课教学中的应用

1.1 转变教学模式，激发学习兴趣

既往传统教学模式是带教老师运用幻灯直接讲述心电图产生原理及心电学的基本知识，并讲解数份典型的心电图，最后让学生代表描记心电图。此次对教学模式进行了改革。在讲授心电图产生原理前，将学生分组，2名学生一组，每人均操作1 次心电图机，互相给对方描记一次心电图。最终每位学生均有1 份自己的心电图。讲授正常心电图时，学生手持自己的心电图进行测量、分析、作出初步诊断。这种“现身做法”使每一位学生都能积极主动、认真地对自己的心电图负责，同时也激发了浓厚的学习兴趣。学生们对着自己的心电图进行测量，并将结果与周围学生的心电图进行对比、讨论，加深了对枯燥的正常心电图繁多数值的记忆，为进一步阅读异常心电图奠定了良好的基础。

1.2 心电向量与心脏解剖结合

心电图是平面心电向量环在各导联轴上的投影，额面电轴环投影在六轴系统形成肢体导联心电图，横面向量环投影形成胸导联心电图。因此，心电向量是心电图原理的基础[3-4]，学好心电向量，对心电图的理解起到事半功倍的效果。但心电向量抽象、复杂、晦涩难懂。如何使之形象化、简单化、通俗易懂，这对带教老师提出了更高的要求。简化心电图原理，把心房、心室看成一个整体，重点关注除极主电流方向与心脏解剖的关系以及心电图各导联轴与综合向量之间的关系，利用心脏模型、心电向量与各导联轴关系及其投影的图片进行讲述。例1：讲述P 波、QRS 波的形成原理，抛开电偶、心电向量环等复杂知识，密切结合心脏模型。讲解心房除极向量时，指出窦房结位于上腔静脉汇入右心房的交界处，即右心房上部靠后的部位，窦性心律时“近水楼台先得月”，右心房上部先除极，再激动左心房，所以心房除极综合向量从右到左、从上至下、从后向前形成P 波（图1）。综合除极向量与导联轴的方向一致产生正向波形，背向导联轴的方向产生负向波形，因此窦性P 波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4 ～V6 导联向上，aVR 导联向下，其余导联呈双向、倒置或地平均可。讲解心室除极向量时，展示心脏模型，指出正常左心室位于心脏左后下方，除极综合向量朝向左后下；右心室位于右前上方，除极综合向量朝向右前上方，二者在一定程度上相互抵消。因左心室壁厚度远大于右心室壁厚度，左心室明显强势，因此心室的除极综合向量仍朝向左后下方，形成QRS 波（图1）。除极向量知识为讲述异位起搏波形作铺垫。例2：不少学生开始不理解交界性期前收缩逆行P 波形成的原因，结合解剖讲述期前收缩起源于房室交界区，房室交界区位于心房低位前间隔部，激动心房的顺序是从左下至右上，因此产生的逆行P 波在Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联倒立，aVR 导联直立，让学生们知其然并知其所以然，掌握解剖结合除极向量的分析推导方法，增加兴趣并容易记忆。例3：讲述为何同一心动周期在各导联上波形相差很大，如QRS 主波在Ⅱ导联向上，在aVR 导联却向下？在心电向量额面投影的图片上指出，由于各导联方向不同，向量大小也不同，因此不同导联QRS 波的方向和大小也就不同。结合图片讲解，将抽象、空间的理论非常直观地展现出来，学生们容易理解，达到了很好的教学效果。

针对一些特别善于思考、学习能力特别强的学生，将心电图知识做一些适当的拓展。选取1 个频发室性期前收缩患者诊治的实际临床案例，心脏电生理医生根据患者的体表心电图，初步判断室性期前收缩起源于右心室流出道，予以射频消融手术，根治了患者的室性期前收缩。进一步引导学生思考：心脏电生理医生如何能根据体表心电图对室性期前收缩的起源进行初步定位？指导学生先回顾右心室流出道的解剖位置，右心室位于左心室的右前方，左心室位于右心室的左后方，流出道位于心室的上部，流入道位于心室的下部。起源于右心室的期前收缩使右心室先除极，左心室后除极，心室除极综合向量从右前方指向左后方，正好背向V1 导联，所以V1 导联呈负向波。起源于流出道的期前收缩使心室上部先除极，综合向量从上至下，与Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联方向一致，所以在Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联呈正向波。因此根据V1 导联呈正向波还是负向波，可以判断是左心室起源还是右心室起源，根据Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联呈正向波还是负向波，可以判断是流出道起源还是流入道起源。将心电向量与心脏解剖紧密结合起来思考，举一反三，几位学生表现出很浓厚的兴趣，纷纷表示打算毕业后将选择从事供不应求、前景光明的心脏电生理专业。

1.3 充分运用多媒体教学手段

以往板书、口头讲述和讲解图谱是主要的教学手段，形式单一，学生常感到枯燥。尽量利用PPT、视频、动画等多媒体方式，使讲课更加生动、直观，活跃课堂气氛。比如讲解心律失常，用心脏传导系统与心电图相对应的动画来表现各种心律失常产生的机制，形象生动，学生能快速理解且记忆深刻。又如，讲心肌梗死定位诊断，心脏立体图明确显示Ⅱ、Ⅲ、aVF 对应下壁、V1 ～V6 对应广泛前壁，一目了然，学生就容易记住心肌部位与导联的对应关系。

1.4 运用口诀法、比喻法加深记忆

心电图需要记忆的内容很多，各种图形数据变化微妙、繁杂，势必造成初学者记忆和掌握的困难。为让学生能高效记住心电图的特点，参考一些书籍及文献[5-6]，总结了一些易诵易记的口诀传授给学生，有助于快速记忆：1）快速判断心率。三速五缓（RR 间期＜3 大格为心动过速，RR间期＞5 大格是心动过缓）。2）目测法判断心电轴。“尖尖右、口口左”，即QRS 主波在Ⅰ导联向下及aVF 导联向上，“尖对尖”提示电轴右偏，见（图2A）；QRS 主波在Ⅰ导联向上及aVF 导联向下，“口对口”提示电轴左偏，见（图2B）。3）交界性期前收缩特点。异位期前收缩P'颠倒，P'在QRS 前后找；P'在QRS 前见到，P'R ＜0.12 s；P'在QRS 后出现，RP'＜0.20 s 莫忘了；提前QRS 室上性，完全代偿为交界。4）房室传导阻滞的特点。“一延二漏三分离”，一度房室传导阻滞表现为房室传导时间延长，二度房室传导阻滞表现为部分激动传导脱漏，三度房室传导阻滞则是传导中断，表现为房室分离，房室按各自的节律跳动。

采用类比法、比喻法便于理解和记忆。解释室性早搏QRS 波为何表现为宽大畸形，把心脏特殊传导系统比喻成高速公路，心肌细胞间传导性低、速度慢，比喻成国道。室性期前收缩在一侧心室内提前激动，开始通过国道缓慢传导，上高速后传导加速，所以整体激动时间延长，QRS波时限增宽。心室内缓慢传导除极方向和顺序也不一致，好比高速公路相对笔直，国道往往左弯右绕，QRS 波就容易出现畸形。

1.5 六步读图法读懂心电图谱

心电图判读是对学习效果的实战检验，也是快速掌握心电图的一种有效方法。讲述心电图图谱时，将阅读方法归纳成六步读图法：1）计算心率。包括心房率、心室率。2）分析P 波。判断窦性心律亦或异位心律，并明确有无心房肥大。3）分析PR 间期。如PR 间期延长提示可能存在房室传导阻滞，PR 间期缩短提示可能存在预激综合征。4）分析QRS 波群。包括QRS 波的形态、电压、时限，有无钟向转位、有无心室肥厚、低电压，有无束支阻滞或者室内阻滞等。5）分析ST 段。包括ST 段上升和降低的幅度及形态。6）分析T 波。有无T 波高尖、低平、倒置等。通过传授六步读图法，有利于初学者培养良好的读图习惯，就如心脏听诊一样，掌握一定的顺序，有条不紊地分析心电图，避免遗漏一些关键信息。

1.6 充分发挥学生的主观能动性

讲述心电图图谱时并未采取“教师台上讲，学生台下听”的传统教学方式。讲解完图谱阅读法及示教典型图谱课后，布置5 道判读题，让学生课后自己分析，得出结论。抽签决定部分学生做5 min PPT，下节课上讲台给大家分析结果，并让其他未上台的学生点评，教师最后总结。该方式极大地调动了学生的学习积极性，培养了学生自主学习能力及表达能力，由被动接受变为主动思考。扎实的理论知识在大脑进行重组，激发出浓厚的兴趣，促使他们挖掘出更深层次的问题。如心律失常章节课结束后，布置了1 道“完全性三度房室传导阻滞并交界性逸搏的心电图判读”的课后习题。有学生提出这种情况跟“交界性逸搏伴完全性左束支传导阻滞”如何鉴别，以及“右心室起源的室性逸搏与交界性逸搏伴完全性左束支阻滞”如何鉴别，因为两者图形很相似。非心内科教师当时不能回答这两个“烧脑”的问题，纷纷向心电生理团队的教师请教以及上网查文献，来解答学生提出的“刁钻问题”。对此，学生们也进行热烈的、充分的讨论，最后教师总结，进一步巩固、深化了这部分知识。同时发掘出具有心脏电生理潜质的学生，鼓励他们今后选择供不应求、前途光明的明星专业—心脏电生理专业。

2 教学效果评估

采用心电图考核成绩和问卷调查对教学效果进行评估。考核成绩包括理论考试和心电图判读两部分。将本院2016 级中山大学临床医学专业和预防医学专业五年制本科生的心电图考核成绩与本院2015 级相同专业五年制本科生的成绩进行对比，结果显示，2 个年级题目难度相当，2016 级心电图判读的正确率高于2015 级，理论考试成绩相当。结果提示改进教学模式和方法后，主要提高了学生对心电图的阅读和分析能力，提高了学生的实战能力。问卷调查结果显示，新的教学模式达到较好的效果，主要体现在激发了学生的学习兴趣，提高了阅读心电图的实战能力，增强了表达能力和团队协作能力。然而，本研究教学实践未采取随机对照，也未随访课程的长期效果，因此不能完全量化教学效果，在今后教学实践继中还需继续探索。

3 总结

如何让学生能较好地掌握心电图阅读，而不是学完即忘，对带教老师提出了挑战。既往文献报道了各种教学方法的应用在心电图教学中的应用[7-10]，往往较单一。经过转变教学模式和综合应用多种方法，能显著提升学生的兴趣。从心电图原理入手，进一步采用六步读图法，可以使学生快速掌握阅读心电图的方法，达到较满意的教学效果。